肝衰竭的诊疗-东西方理念的碰撞 2015PPT.pptVIP

肝性脑病是指严重的肝功能失调或障碍所致以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷）。发病机制未明，主要可能的机制有氨中毒学说，假性神经递质增多等，氨中毒学说最为公认，主要机制为产氨增加和氨代谢障碍导致氨的蓄积，诱因主要为高蛋白饮食、上消化道出血、低钾性碱中毒、低血容量和缺氧、感染、便秘、低血糖、镇静、催眠药物等。 * * * * * * * * 最新进展 法国的Moreau等报道了一项多队列前瞻性研究，该研究针对急性失代偿性肝硬化( ADC) 患者建立了 ACLF 的定义。他们在三项主要证候特征的基础上明确了 ACLF 的诊断标准：出现急性失代偿，器官衰竭（按照 CLIF-SOFA 的定义）以及高 28 天死亡率（预定阈值为 15%）。 ACLF 患者组的 28 天死亡率为 33.9%，与之相比，未发生 ACLF 患者组仅为 4.7%。 然而，在亚洲地区，HBV 再激活被认为是导致慢性乙型肝炎或 HBV 相关肝硬化患者发生 ACLF 的最常见急性诱发事件之一。 因此，西方对于ACLF的定义并不一定能够完全符合东方患者的特点。 1.Moreau, R. et al. Gastroenterology, 2013,144(7):1426-1437 2.Garg, H. et al. Hepatology , 2011,53: 773-780 . 最新进展 目前，ACLF的诊断标准—CLIF-SOFA评分，是使用欧洲患者数据(CANONIC study;Gastroenterology 2013)建立和评价的。对于该标准是否也适用于东方人群仍有争议。 上海交通大学医学院仁济医院李海等应用CLIF-SOFA评分作为诊断ACLF和严重度分级的标准，分析了中国患者的临床特征，研究纳入慢性乙型肝炎急性失代偿患者，结果发现入院后无ACLF患者的28天和90天的死亡率远低于ACLF患者(P0.001)。ACLF患者的白细胞计数显著高于非ACLF患者(P0.001)。 研究证明中国ACLF患者的临床特征与欧洲患者相近，同时全身炎症是ACLF的病理生理学基础。 AASLD 2014 conference report 最新进展 上海交通大学附属仁济医院的李海等发表了一项研究，该研究揭示了 ACLF 的典型病理特征，并从血清细胞因子、基因表达等方面初步探讨了 ACLF 发生的病理生理学机制。 该研究认为，亚大块肝坏死是 HBV 相关 ACLF 的重要组织学特征。而对 ACLF 这一特征的阐明，有力地证明了 ACLF 是具有典型病理学特点的一种独立终末期肝病。 亚大块肝坏死的病理特点为：大量肝实质细胞破坏、血窦塌陷，坏死区域沿着终末肝静脉扩散至部分甚至全部肝硬化结节，伴随不同程度肝祖细胞来源的再生，以及胆汁淤积、胆红素淤积。 Hai Li, et al. Journal of Hepatology 2015; 63: 50-59 最新进展 近期发表的一项研究显示，在一个乙型肝炎病毒感染相关慢加急性肝功能衰竭患者队列中，促甲状腺激素(TSH)是确定疾病严重性和预后的一个有用指标。 这项研究旨在调查ACLF患者血清甲状腺激素水平（T3、T4、FT3和FT4）和TSH是否发生变化并确定甲状腺激素水平是否可作为预后标志物来评估ACLF患者的严重程度和预后，结果显示，与存活患者相比，非存活患者的T3，T4和TSH血清水平较低（P = 0.016，P = 0.008和P = 0.002）。分析显示，TSH水平是预测HBV相关ACLF患者死亡率的一个因素（临界值= 0.38 IU/mL）。 这项研究表明，ACLF患者的甲状腺激素血清水平发生改变，其水平与疾病的严重程度相关，血清TSH水平可作为评估ACLF严重程度和预后的一个有用指标。 Ann Hepatol 2015 Mar-Apr 2015;14(2):218-224 肝衰竭治疗的理念转换 一是从以往以肝功能指标为目标的治疗模式，转向为以纠正生理紊乱为导向的目的性治疗。过去，临床医生往往以肝衰竭患者的肝功能等指标数值的变化及临床症状给予狭义的、被动的、对症的、消极的治疗为主，如黄疸高就用退黄疸的思美泰、苦黄药物等。如今应引入集束化干预的治疗理念，即根据患者发病、发展的不同病因、病理机制、时机和不同的生理紊乱情况，结合临床血流动力学和一些实验室等定量指标，来制定治疗的目标，并在治疗过程中实施检测和随时取得患者实际状态，精准而及时地调整干预治疗的方向和强度，分次、分阶段地达到每一阶段的治疗目标，最终达到治疗的目的。