肺血栓栓塞症的诊治2015PPT.ppt

主要指标 临床指标：休克、低血压 右心功能不全指标： 超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低、PAPS升高； CT提示：右室扩大（右室内径:左室内径0.90） 血液学指标：BNP增高 心肌损伤指标： 肌钙蛋白水平增高 如何进行危险分层 如何判断无低血压的高危患者 存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据 低血压发作 休克指数（心率/收缩压）1 存在呼吸窘迫（SaO295%伴Borg呼吸困难评分8） 存在中到重度右心室损害 超声：右心室壁运动功能减退；RVSP40mmHg 生物标志物 肌钙蛋白升高 BNP100 pg/ml 或pro-BNP900/ml Circulation published online Mar 21, 2011; PTE的溶栓治疗 如何选择溶栓治疗方案 溶栓治疗推荐短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注） 推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药 —— ACCP Guidelines 2012 妊娠期可以溶栓治疗 131I标记的链激酶或rt-PA极少穿过胎盘 多篇个案，溶栓对大面积妊娠期PTE患者安全有效 对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查 5例孕妇发生非致死性出血（2.9%） 3例胎儿死亡（1.7%） 没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道 ——妊娠期急性大面积PTE患者可采取溶栓治疗 溶栓治疗时机的把握 急性肺栓塞溶栓治疗的实施 对于适合溶栓治疗的急性PTE患者，溶栓治疗应尽快实施 ,溶栓时间窗14天左右。 举例 男性，82岁，左侧尺骨鹰嘴外伤住院 入院后第3日行手术治疗，术后第二日晨起活动时突然倒地，呼吸心跳停止 行心肺复苏，2小时后溶栓治疗 溶栓后循环、呼吸恢复 PTE的溶栓治疗方案 适于国人的溶栓方案： UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时； 2万IU/kg静滴2小时 SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h rt-PA：50mg静滴2h 监测：2－4h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素 关于肺栓塞的溶栓剂量 低剂量与肝素 低剂量与 标准剂量 溶栓剂量的荟萃分析 结论： 低剂量较标准剂量， 大出血发生率显著降低，其他临床事件无差异。 肺血栓栓塞症的诊治 VTE = PTE + DVT 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE) DVT脱落是肺栓塞主要原因 肺栓塞致严重呼吸循环障碍 如何能够想到PTE的诊断？ 善于从临床表现上发现PTE的征象 症状 体征 掌握发生PTE的高危因素 利用工具判断可能性 症状、体征及危险因素的综合评价 善于从临床表现上发现PTE的征象 活动性（劳力性）呼吸困难为主要症状 注意与心绞痛的鉴别 胸痛较常见 胸膜炎性胸痛 不明原因的腹痛 晕厥可为肺栓塞首发症状 怀疑肺栓塞时要看腿 制动/长期卧床 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 心力衰竭 长途航空或乘车旅行 慢性静脉疾病 …… 掌握发生PTE的高危因素 Virchow 三要素 血液淤滞 血液高凝 血管壁 损伤 创伤/骨折 外科手术后 中心静脉插管 肿瘤静脉内化疗 植入人工假体 吸烟 脑卒中 …… 抗凝血酶缺乏 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 蛋白S缺乏 血液粘滞度增高 血小板异常 恶性肿瘤 …… 利用工具判断PTE临床可能性 评估量表 Wells score, Geneva score 可能性：高度可能、中度可能、低度可能 评分的作用 对于缺乏临床经验者的较好的工具  DVT评分表 因素 评分 进展期恶性肿瘤 1 瘫痪，近期行下肢石膏固定术 1 近期卧床3天和/或4周内的外科大手术 1 沿深静脉系统分布的局部压痛 1 大腿和小腿肿胀 1 与无症状的下肢比，周径差≥3cm?胫骨粗隆下10cm处测量） 1 压陷性水肿 (以有症状腿明显) 1 浅静脉扩张 1 与DVT比更倾向于其他诊断 -2 Low PTP: ? 0; Intermediate PTP: 1-2; High PTP: 2 J Intern Med 1998; 243: 15-23  PTE评分表 Low PTP: 2；Intermediate PTP: 2-6；High PTP: 6 变量 评分 存在DVT的症状或体征（肿胀或压痛） 3 与其他诊断相比更像PTE（参考所有可得到的信息） 3 制动（近期卧床3天和/或4周内的外科大手术) 1.5 既往 DVT 或 PTE病史 1.5 心率 100 次/min 1.5 咯血 1 进展期恶性肿瘤 1 Thromb Haemost 20