[医学]★2011-5-12住院病历.ppt

卫生部2011-04-22 卫医管发〔2011〕33号文件 《三级综合医院评审标准（2011年版）》 共7章72节，设置391条标准与监测指标 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进：医疗质量管理组织、技术路径、单病种、住院诊疗、手术治疗、麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、精神科、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、院感、介入、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗、病历管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标 注：湖北省《标准》4.5.12.2（专评病历，其它单项另有规定）：甲级≥90％；1份丙级扣15分；甲级每下降5％扣1分。 学习湖北省卫生厅《病历书写规范》 ①2008版《医疗机构病历书写规范》内容 ②2010年6月6日省厅《病历书写》补充说明 ③结合①②规范附属医院住院病历书写格式 说 明 ①有“★”者，是省卫生厅2010年6月6日省厅《病历书写》补充说明 ②有“▲”者，是省卫生厅2010年6月6日省厅《病历书写》新增的内容 学习目录：按住院病人病案排列顺序 1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排，转二、三级护理后放在25的位置） 2、体温单（按页码倒排）； 3、长期医嘱单（按页码倒排）； 4、临时医嘱单（按页码倒排）； 5、住院志； 6、病程记录(按页码顺排包括(1)首次入院记录；(2)日常病程记录;(3)上级医师查房记录；(4)疑难病例讨论记录；(5)交接班记录；(6)转科记录；(7)阶段小结；(8)抢救记录；(9)会诊记录；(10)术后首次病程记录；(11)死亡病例讨论记录等)； 7、授权委托书； 8、治疗方案知情同意书； 9、特殊检查(治疗)知情同意书； 10、输血同意书； 11、术前小结； 12、术前讨论记录； 13、手术知情同意书； 14、手术记录 15、手术安全核查表 16、麻醉知情同意书； 17、麻醉记录单； 18、麻醉记录； 19、手术护理记录单； 20、告病危 21、会诊单； 22、病检报告单； 23、特检报告单； 24、常规检验报告单； 25、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排） 26、病历封面、住院病案首页、出院记录 27、住院证 28、门诊（病历）资料 一、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排，转二、三级护理后放在25的位置） 1、内容及整理由护理部统一规定、完成； 2、当班护师完成书写，上级护师或护士长检查； 3、是特护、一级护理的病人，护理记录可放在首页，便宜工作做记录。 4、非特护、一级护理的病人（即二、三级护理记录，放在在院病历的第25位置） 5、特护、一级护理转为二、三级护理，其记录由当班护士整理，归放到住院病历的第25位置） 二、患者体温单（按页码倒排）及其住院信息 P105 1、体温单内容及整理由护理部统一规定、绘制； 2、护师按时完成书写。 3、患者的信息资料，由当班护士根据入院证提供的信息最先确认：开“入院证”的医生是首诊医生（负责制） （1）患者姓名（注意同音的不同字）； （2）证件核对（除无身份证号，凡住院患者应如实填写） （3）性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号。 （4）工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（为随访工作方便用） （5）职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不可太笼统） （6） 病人入、出院的科别，有无转科，日期。 三、长期医嘱单说明（按页码倒排）P97 （1）长期医嘱单上的一般项目： 姓名、性别、年龄、病室、床位号、住院病历号、日期等项目均要与护师的体温单内容一致；与入院证的姓名、性别、年龄、病历号内容一致；应填写完整、正确,经治医师签全名. （2）长期医嘱单书写顺序： ①XX科护理常规；②护理级别（列为医生的核心制度） ③饮食种类(普食、流质、半流质、低盐、无糖或其他特殊治疗饮食等)； ④是否告病危或病重； ⑤是否要留陪（自杀或精神疾患者2人，要在病程记录中说明，监护人签字承担相应的监护责任）； ⑥体位(含特殊观察项目)； ⑦主要治疗在前(注明剂量、用药途径、时间、次数)； ⑧次要治疗在后(同上)。 （3）书写时注意： ★①日期写法：如4月16日，写成16／4； ★②时间实行24h制写法：如下午3时5分，写成15：05； ③每项内容开头不空格，各行对齐； ④两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行； ⑤上述药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开新医嘱； ⑥应注明药物的剂量、