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儿科临床技能训练 体格发育指标测量 小儿腰椎穿刺 小儿骨髓穿刺 新生儿轻度窒息的处理 小儿腰椎穿刺 适应症 诊断性穿刺 治疗性穿刺 禁忌症 诊断性穿刺 不明原因的抽搐、惊厥或瘫痪 不明原因的婴儿前囟饱满 婴幼儿不明原因的发热伴眼神呆滞、哭声尖细等 疑为脑炎、脑膜炎、脑膜白血病、蛛网膜下腔出血、亚急性硬化性全脑炎、格林～巴利综合征 3岁内小儿首次热性惊厥 脊髓腔阻塞的X线造影及同位素扫描和气脑造影 疑有颅内占位性病变，但颅内压增高征象不明显者，腰穿可谨慎进行 测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞 治疗性穿刺 硬脑膜下出血 鞘内注射药物 新生儿脑室内出血 良性颅内高压症 治疗后随访 禁忌症 颅内占位性病变：脑肿瘤，硬脑膜下血肿，脑室内囊肿或脑脓肿 有早期脑疝征象：如昏迷加重、脉搏不规整，呼吸不规则，血压波动、瞳孔不等大等 病情危重：如处于休克状态 局部感染：穿刺点局部皮肤、软组织以及脊柱有感染 注意：不明原因昏迷者宜作头颅CT后，再决定是否需要腰穿（非指禁忌症） 穿刺前准备 术前谈话：向家长交代病情，做好解释，签署知情同意书。争取合作和配合。 皮试：用普鲁卡因局麻者行普鲁卡因皮试 镇静剂：对烦躁和恐惧患儿可于术前一小时给予镇静剂 消毒腰穿包：洞巾，腰穿针，无菌小瓶数个，纱布，5ml注射器、测压管，无菌手套，治疗盘：2.5～3%碘酒，75%酒精，2%普鲁卡因或利多卡因 穿刺针选择：新生儿及小婴儿、幼儿可选用7～9号注射针，年长儿童根据年龄及胖瘦选择4～6厘米长的适宜腰穿针 操作步骤 体位：患儿侧卧于检查床上，背部与床面垂直，双手抱膝。助手面向患儿，一手按住其枕部和颈后，一手绕过其腘窝，使脊柱前屈，椎间隙增大，同时固定和利于穿刺 穿刺点：新生儿脊髓末端终止于第三腰椎水平或第二腰椎下缘，4岁时达第二腰椎上缘，故婴幼儿一般选择第4～5腰椎间隙为穿刺点，年长儿可选择第3～4腰椎间隙 消毒与局麻：术者应衣帽整洁，清洁双手，戴口罩。常规碘酒酒精消毒后，铺无菌洞巾，穿刺点局部普鲁卡因或利多卡因麻醉，自皮肤达韧带。（婴儿或昏迷患儿可不作局麻） 穿刺：术者以左手食指和中指将穿刺部位皮肤绷紧，右手持穿刺针，针口斜面向上。在穿刺点垂直刺入。进入皮下后，针头可略向患儿头侧，缓慢推进（约2～4厘米）。当感到进针阻力突然消失时，缓慢拔出针芯，观察有无脑脊液流出 测压：当见到无色清亮液体即将流出时，立刻接上测压管，测试并记录压力。留取脑脊液3～4ml送检 术毕，插入针芯，和腰穿针一并拔出，穿刺点消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定 术后：送病人回病房，去枕平卧4～6小时 注意事项 （1）颅内压增高患儿必须作腰穿时，应小心谨慎。操作前宜给适量镇静剂和甘露醇静脉滴注。选择细的穿刺针，控制脑脊液流出速度。准备好心脏、呼吸复苏装置。 （2）穿刺部位及力量要注意控制，以免损伤马尾神经和血管。 （3）助手不要把患儿头压得过低，以免因穿刺时间过长导致机械性气道通气受限，引起心跳、呼吸骤停。 （4）穿刺时如患儿出现呼吸，脉搏，面色异常变化时，应立即停止操作，并作相应处理。 （5）鞘内注液时，应先放出同量脑脊液，然后再注入药液。 小儿骨髓穿刺术 适应症（详参见成人骨穿部分） 用于贫血、白血病、淋巴瘤，骨髓内特殊细胞变化疾病的诊断 用于细菌性感染性疾病的骨髓培养，或骨髓涂片找寄生虫病原体如慢性疟疾，黑热病等 抽取骨髓供移植用 禁忌症 血友病 穿刺前准备 术前谈话：向家长交代病情，做好解释，签署知情同意书。争取合作和配合。对烦躁和恐惧患儿可于术前一小时给予镇静剂。用普鲁卡因局麻者行普鲁卡因皮试 器械准备：消毒骨穿包：洞巾，骨髓穿刺针，纱布，2ml或5ml及20ml注射器，干棉球。无菌手套，治疗盘：2.5～3%碘酒，75%酒精，2%普鲁卡因或利多卡因，玻片数张 穿刺针选择：新生儿及小婴儿、幼儿可选用小号骨穿针，儿童根据年龄及胖瘦选择12～16号骨穿针 常用穿刺部位： 1.髂前上棘（适用于任何年龄小儿） 2.髂后上棘（适用于2岁以上小儿） 3.胸骨（适用于6岁以上小儿） 4.胫骨（适用于新生儿及2岁以内婴幼儿） 5.脊椎棘突（适用于2岁以上小儿） 操作步骤：髂前上棘穿刺 术者应衣帽整洁，清洁双手，戴口罩。患儿仰卧或侧卧，局部严格消毒，铺无菌洞巾，用普鲁卡因在髂嵴后1cm处局部麻醉，至骨膜时应缓慢注射，不要多于2ml。术者用左手拇指及食指固定在髂前上棘两侧，右手持针在髂嵴后1cm处刺入，方向和患儿头部成约45度，施用适当压力并旋转推针前进至阻力突然降低，拔出针芯，接上注射器，迅速抽取骨髓液约0.2ml作涂片检查，如作培养，取2ml左右。退出穿刺针，用无菌纱布压迫局部3～5秒，胶布固定。 髂后上嵴穿刺 在髂后上棘下约1cm处刺入，进针方向稍外倾，手法与上相似 胸骨穿刺 患儿取仰卧位，严格消毒平第2