[医药卫生]机械通气并发症的防治.pptVIP

李家琼 内容 机械通气并发症防治 呼吸系统并发症 肺外并发症 人工气道并发症 报警处理 呼吸机相关肺损伤（VALI） 机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重 气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤 气压伤是由于气道压力过高导致肺泡破裂 容积伤是指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮 的损伤，临床表现为气压伤和高通透性肺水肿 萎陷伤是指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起 生物伤即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤，激活炎症反应导致的肺损伤 呼吸机相关肺损伤（VALI） 应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30-35cmH2O，允许性高碳酸血症,以避免气压伤、容积伤 合适呼气末正压，以预防萎陷伤 加强原发病的治疗,尽量减轻肺组织的损害,以提高其对气压和容积变化的耐受能力 一旦出现严重气压或容积损伤, 应及时引流气体并防止感染 气压伤 原因 病人因素 呼吸机因素 操作者因素 类型 气胸 皮下气肿 纵膈气肿 肺间质和心包气肿 气 胸 类型 张力性气胸 等张性气胸 低压性气胸 气胸－病人方面的因素 先天性因素：先天性肺大泡 后天性因素： COPD→后天性肺大泡 胸部外伤→肺组织损伤、破裂 剧烈咳嗽或咳痰 气胸－非机械通气的医疗因素 心肺复苏： 胸外按压 心内注射 各种穿刺： 深静脉穿刺（颈内和锁骨下V） 胸膜穿刺或活检 气胸－呼吸机的因素 压力过高 潮气量过大 PEEP和PSV使用不当 气胸－临床表现 胸痛：注意病人不能主诉 烦燥和大汗淋漓 缺氧和紫绀：突然出现低氧血症 循环衰竭：血压↓，心率↑ 皮下或纵膈气肿 气胸体征： 胸部X线：为诊断气胸最可靠依据 气胸－紧急处理 暂停使用呼吸机 排气减压 穿刺排气 胸腔闭式引流－实施后再用呼吸机 呼吸机引起皮下或纵膈气肿 病人已存在胸膜破裂的因素 胸部外伤 特殊的检查和治疗 呼吸机气压过高 PEEP或PSV使用不当 气管切开引起皮下或纵膈气肿 气道密闭不佳 皮肤缝合过紧 气管切开切口过低 纵膈软组织受损 气管壁损伤引起皮下或纵膈气肿 气管壁粘膜受压而坏死、穿孔 套管留置过长 气囊压力过高 较为少见 临床表现 皮下气肿 捻发音 X线皮下组织有不规则透光区 纵膈气肿 诊断困难，主要依靠X线 严重者影响呼吸和循环功能 诊断与鉴别诊断 气管切开所致 气管切开史 无气胸表现 呼吸机所致 多与气胸并存 皮下或纵膈气肿的处理 一般不需特殊处理 针对不同形成原因采用不同方法 气胸→闭式引流 气管漏气→更换套管 呼吸机相关肺炎（VAP） 机械通气48h后发生的院内获得性肺炎 最常见的医院内感染，发病率3~54% 粗病死率 13~71%，归因病死率 27% 机械通气时间延长 10 dys ICU住院时间延长 6 dys 住院时间延长 11 dys 临床诊断标准 X线胸片出现新浸润阴影或原有浸润影扩大 体温38.0℃ WBC增高, 12X109/L 分泌物呈脓性 金标准 组织病理学提示存在炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS) Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS) 体温(°C) ?36.5 and ?38.4 = 0 ?38.5 and ?38.9 = 1 ?39 or ?36 = 2 WBC ?4, 000 and ?11, 000 = 0 ?4,000 or ?11,000 = 1 Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS) 气道分泌物 少量= 0 中等 大量 脓性 PaO2/FiO2 ?240 or ARDS = 0 ?240 and no evidence of ARDS = 2 Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS) X线胸片 No infiltrate = 0 Diffused (or patchy) infiltrate = 1 Localized infiltrate = 2 痰液培养(半定量：0 1 2或3) ?1 + or no growth = 0 1+ = 1 + same pathogenic bacteria seen on the Gram stain 1+ = +1 呼吸机相关肺炎（VAP） 尽早脱机拔管 一般防治措施 洗手、穿隔离衣、带手套，洗必太漱口 与胃肠道有关的防治措施 应激性溃疡的预防，避免胃过度扩张，避免长时间留置鼻胃管，应用细的管，早期胃造瘘和空肠营养 半卧位 营