[医药卫生]缺血性卒中分型 诊断 治疗 预防.pptVIP

我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史 心源性栓塞诊断要点-总结 大面积或急性多发梗死灶 高危心源性栓塞证据 增加新发房颤检出的办法：连续多次ECG、Holter、延长心电监测时间 超声心动附壁血栓不是必要条件 排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死的病变 进行脑动脉影像学检查 我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史 MES的成分－通过对药物的不同反应来区分 大动脉粥样硬化MES 动脉源性栓子源MES发生频率以及与再发卒中的相关性 动脉粥样硬化MES的临床意义-结论 组成成分 血小板、纤维蛋白、胆固醇结晶 发生频率 是普遍现象（1/3-1/2的病人） 是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志 与其他斑块易损检查方法比较 与临床预后的关系 分水岭梗死往往伴随其他梗死类型 MES在分水岭梗死中常见 1 早期再通：发病时间4.5h的缺血性卒中 启动静脉rt-PA溶栓！（I,A) 虽然ASA2007，ESO2008指南尚未推荐，但即将被修改 时间就是大脑！ ASA 2007 guideline 开展多模式影像学检查不应延迟急诊处理（III,C) 起病3h内的急性缺血性卒中，不应因为开展血管影 像学检查而延误治疗。新的推荐，III，B 急性大血管闭塞的溶栓 ESH2008 6 h内的急性MCA闭塞，可考虑动脉内溶栓（II B）。1,2) 急性BA闭塞时，推荐将动脉内溶栓用于经过筛选的患者(III B)。即使3 h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（III B）。3) ASA2007 6h的MCA闭塞，不适用静脉溶栓的病人，可考虑动脉溶栓；但静脉溶栓适应症的病人一般仍应静脉溶栓。 1,2) 早期再通中基于分型的特殊问题 Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1) 韩国155例回顾性分析：CE Vs non CE: 临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素.2) 早期再通中基于分型的特殊问题 经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益 目前可供分析的资料罕见 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变 值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块 早期再通中基于分型的特殊问题 动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！ 低灌注：？ 栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？ 原位血栓?：溶栓！ 2 早期抗血小板治疗 ---- 1) 阿司匹林 早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治疗措施 1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d) 入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死 主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效益不够理想），而不是降低残疾和改善神经功能。 溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危险因素 2 早期抗血小板治疗 ---- 2)氯吡格雷单用 正式研究:Clopidogrel of loading dosage to treat acute ischaemic stroke in China（CLASS-CHINA）：ISRCT入选标准：修订为动脉粥样硬化性脑梗死 08-2-28启动 2 早期抗血小板治疗----  3)氯吡格雷+阿司匹林联合应用 在缺血性卒中研究领域的初步证据，FASTER和LOAD预研究、CARESS研究、MATCH及其亚组分析的提示 急性冠脉综合症/AMI的确凿证据：动脉粥样硬化事件 提示作为动脉粥样硬化性脑梗死中的动脉-动脉栓塞和栓子清除障碍，氯吡格雷+阿司匹林联合用药有潜在益处 3 早期抗凝治疗 ---- AHA2007推荐意见(（III，A） 不推荐对急性缺血性卒中使用抗凝，以预防早期复发、防止恶化或改善预后。如果额外的证据表明超早期抗凝治疗心源性栓塞或大动脉粥样硬化性脑梗死有效，这个推荐可能改变。 不推荐用抗凝代替溶栓。 对中度和严重缺血性卒中，不推荐抗凝，因为增加严重ICH并发症（III, A). 4 早期他汀治疗 目前尚缺乏急性缺血性卒中使用他汀的充分证据 小规模临床及动物实验提示急性缺血性卒中他汀获益 有研究提示急性缺血性卒中中断他汀可能有害 从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究，提示早期强化他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的动脉-动脉栓塞及栓子清除障碍者可能更多获益 5 扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗