[健康]我国医疗保险制度的逐步完善与公立医院的良性运作有着密切的联系.doc

试论医院、医改、医保、患者的关系 2009年4月6日，国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，明确提出了抓好五项改革，对如何协调好医院、医改、医保的改革提出了明确要求，承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务的目标，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 政府、医保经办机构、医院作为医疗保障制度改革的参与者，职责各有不同。政府是制定政策、筹集资金，医保经办机构是管理资金，医院是使用资金。三方主要通过购买医疗保障服务的方式，服务好病人。共同点都有相同的社会责任和共同使用好医保资金的责任，不同点是医保经办机构要保证医保资金的不出险，做好基金收支平衡，医院作为医保费用支出的“水龙头”，除更有效地使用好、节约好医保经费，还要求医院市场的最大化，收入的不断增加，医保支付能力的加强等，这就要求公立医院必须在经营、机制上进行重大改革，以适应医疗保障制度改革需求。　　　 1：医保经办机构与医院的关系 医疗保险机构和医院这对矛盾的两个主体，由于其目标的一致性、功能的统一性、运行机制的依赖性、资源的互补性及趋利性、对立统一的长期性，只有紧密配合，互相沟通，互相理解，互惠互利，确立正确的合作伙伴关系，才能真正成为矛盾的统一体。医院是整个卫生行为的主体, 又是实施医疗保险制度下各种矛盾汇聚的焦点, 医院管理行为的偏差与调整将直接关系到医疗保险运转和发展。 医疗保险有利于医院管理规范化、对医院的经营管理产生深远影响、有利于提升医院的信誉和形象，同时医院管理对医保改革也起到推动作用，包括：控制不合理费用,提高基金使用效率、抑制道德损害行为,扩大社会支持面。通过不断完善现行医疗保险制度，对医院合理收费有着较强的引导力和控制力，对医院的管理、监督和控制将得到强化，对减轻群众自付费用的经济压力起到了重要作用。其有利于医院从原来的高精技术和药品竞争转向以降低成本、提高质量的竞争, 有利于医院经营行为规范化, 从而控制成本, 提高卫生资源的使用效率。 在我国，政府管理的医疗保险机构确定了“以收定支、收支平衡、略有结余”的经营原则，政府对公立医院投入严重不足，医院必然要从医疗保险中获取更多的利益，两者之间出现了“控”与“收”的矛盾，自然形成一对冤家。　　医保机构作为政策的制定者，又是医保基金的供方，医保的筹资模式、筹资总量、筹资减免以及医保支付的方式、结算方法、指标下达的科学性都涉及到医院医保收入的规模和总量。供方根据筹集的资金总盘子，在提取风险金等项目后，下达给各医疗单位，但下达的医保资金指标对于作为“需”方的医院，则远远不能满足，必然埋怨供方资金总量不足、筹资方式的欠缺。如筹资上没有能做到应收尽收，以及为追求扩“面”，单方面实行医保减免、打折缴费等措施。供方则埋怨需方的过度使用、医疗行为的不规范及管理不善等问题，同时，政府投入不足，产生“供”与“需”的“埋怨”，最终转嫁成医院与病人之间的矛盾。.　医保与医院的结算实行的是后付制，必须经过严格的审核后才能支付，这种后付制给医院带来极大的财务负担。　　医院是整个医疗保险制度运行和管理的落实者，是各种社会矛盾汇聚的焦点，医保是政策的制定者，管理却要医院管，如人、证、卡核对等，医院投入了大量的人力、物力，这些监管成本都要医院承担。医保指标下达的不科学性与总额的不足，使得医院即使在严格控制的情况下，仍超“总控”。医保经办机构在下达工作量、费用总额、均次费用等指标时均衡预算指标考虑较重，不太考虑医院的实际工作量、医疗价格形成的规律、成本的多少。?医保与医院的追求目标是共同一致的，但在实际运行过程中，由于利益导向的因素，造成医保、医院的实际目标发生偏差。医保追求的是基金总量的收支平衡，至于风险等问题医保转嫁给了医院。医院作为公益性事业单位，不仅要生存，还要发展，除追求经济效益外，还有医疗技术的发展、医疗质量的提高、服务态度的改善等追求，因此，在此医保环境的引导下，不得不重点保住经济利益，对医疗技术、质量的建设和创新得不到应有的投入，造成目标发生偏差，损害的是广大医保患者的的利益。 　　首先是医疗保险公司和医院之间关系趋于紧张。目前，我国医疗保险公司的性质属于政府投资经营的国家保险，主要职能是管理和运营保险基金，负责医疗服务的审核和监督，其目标利益的核心在于维持医疗保险基金的平衡。作为医疗服务的提供方，医院负责向患者提供医疗服务，其目标利益的核心表现为提高其经营收入，促进医院保障能力和医疗技术水平的提高和发展。医疗保险公司和医院的冲突在于医疗费用的控制上。现行的医院补偿机制决定了其发展在很大程度上依赖于经营收入的增加，因此，医院的趋利行为使医疗费用快速增长。医疗保险基金的数量是一定的，而当前的医疗保障制度采用后付制的支付方