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培训内容 一、护理文书的重要性 二、医疗病历与护理病历关系 三、记录中应反映哪些问题？ 四、卫生部关于护理文件书写的要求 五、护理记录焦点问题 六、重庆市护理文书规范内容 护理文书的重要性 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据。 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平 举证倒置于2002年4月1日实行，护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用。 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉。 医疗病历与护理病历关系 记录中应反映哪些问题？ 1、能反映患者病情变化与治疗护理过程。 2、能反映护理人员病情观察的客观资料。 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程。 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果。 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发〔2010〕7号） 医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。 护理记录焦点问题 1：什么病人需要护理记录 ?? 首先打破一般病人、危重病人的概念。 所有病人都需要护士的护理，所有病人都需要护理观察和护理评估 护理观察（评估）是医嘱“病危”“病重”的依据。护士不是等到病人病危病重了才护理，护理的预见性在哪里？ 都不记了，思维就下去了，知识就老化了，还有个带学生的问题----马晓伟副部长 护理记录焦点问题 2：首次护理记录单 任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始 ，护理评估应贯穿于患者住院的全过程。 患者入院后应及时进行全面、整体的评估 ，首次护理记录是护士对病人首次的全面评估和了解。 如压疮、跌倒风险的评估。 护理记录焦点问题 3：专科护理单 ： 专科护理单是工作指引，推进临床专科护理的实践和发展，是护理学科发展的需要，提高护理质量，保障病人安全。 存在问题：新表格，老观念。虽然是表格化了，但护士还是在特殊情况记录上写很多，过去的一些表格没有废弃，如健康教育单、巡视卡、翻身卡、测量记录单等。 2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“住院病人外出请假申请单”。 (3)脉搏短绌时，以红“O”表示心率并以红线连接，红“●”表示脉搏，在脉搏与心率两曲线之间用蓝色“阴影线”标识。 （1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。 （2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以“↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。 2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（+）”（+号用红笔书写）。 3.长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由所在科室保留2周。 （三）记录要求 2.书写内容要求 （1）特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、要交待意识、重要病情变化、所用的治疗方法、护理措施和效果评价； （2）病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及评价效果，健康教育内容及评价效果，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。 5.出入量计算方法 （1）入量包括摄入量（即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量（静脉输入量）。 （2）出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。 （3）雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。 7.护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。 8.如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，患者死亡于几时几分。 （2）术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。