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AE COPD护理查房 2013年01月15日 定义 患者在短期内咳嗽、气短或喘息加重, 痰量增多呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状明显加重的表现 此外可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。 当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆 至少具有以下3项中的2项即可诊断:①气促加重②痰量增加③痰变脓 病因 AE COPD治疗 药物 氧气 雾化 机械通气 辅助治疗 药物治疗 支气管扩张剂 糖皮质激素 抗生素 抗凝药物 强心剂 利尿剂 支气管扩张剂 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度 加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗 给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug 糖皮质激素使用 全身糖皮质激素:口服或者静脉 支气管扩张剂+糖皮质激素 建议:强的松龙30-40mg/d,7-10天 延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用 雾化糖皮质激素 疗效与全身用药相近,快速改善肺功能,改善低氧血症 治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用 抗生素的使用 治疗标准 气促加重 咳嗽痰量增多 脓性痰 治疗原则 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率 抗凝药物使用 AECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂 对卧床、红细胞增多症（红细胞压积＞55%）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素 强心剂使用 AECOPD 合并有左心衰时可适当应用强心剂，但需十分小心 AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征： 肺血管收缩导致肺血管阻力增加； 右心室前负荷降低，导致心输出量下降。 强心剂增加心律失常的危险。 应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。 COPD 合并右心衰不主张常规应用强心剂 利尿剂使用 AECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力 应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出 应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭 目前有些学者已不主张在AECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂 氧气治疗 控制性氧疗 氧疗的目标：PaO28.0kPa(60mmHg)和SaO290% 注意:避免CO2储留的发生 给氧方式:鼻导管, 面罩,机械通气 雾化吸入治疗 更适合AE COPD患者 无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量 比静脉/口服起效快,疗效好 无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用 吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少 可以混合用药 雾化吸入优点 药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小 机械通气治疗 机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命 让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转 机械通气需动脉血气监测 初始第一小时,此后6-8小时作一次 以后每24小时监测一次 无创间歇通气（NIV,noninvasivventilation ）使用 如合并急性呼吸衰竭，无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率,住院天数及死亡率 撤机时使用NIV可缩短撤机时间，缩短住ICU时间，降低医院内肺炎的发生率，改善60天死亡率 拔管失败的患者使用无创通气可防止再插管，但不能降低死亡率 NIV的适应证和相对禁忌证 适应证 中-重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动 中-重度酸中毒(pH≤7.35),高碳酸血症(PaCO245mmHg) 呼吸25次/min 禁忌证 呼吸暂停 心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死） 精神状态改变，不能合作 易误吸者 分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤 过度肥胖 有创通气指征 不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV） 严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动 呼吸频率35次/min 威胁生命的低氧血症 严重酸中毒（pH7.25）和/或高碳酸血症（PaCO260 mm Hg） 呼吸暂停 嗜睡，精神状态受损 心血管并发症（低血压，休克） 其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液） 辅助治疗 注意补充营养 注意液体和电解质的平衡 注意积极的痰引流 识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压