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（3）不良事件报告的基本要求 报告内容：应包含的基本信息 何种问题(What) 何处发生(Where) 何时发生(When) 谁（Who） 如何发生(How) 何种程度(Extent) 注意： 要说明“做错了什么”“造成了什么后果”，而非直接到“为什么会 发生”，避免在事实完全厘清前妄加推测。如果发生的事件与操作流 程相关，要评估事件发生时，当时的执行是否与规定流程一致。 2016-7-13 – 基本情况：姓名、性别、年龄、诊断、护理级别、生命体征、病 情等 – 事件发生的日期、时间 – 发现的时间、地点 – 事件相关的事实或非预期的患者损伤结果情况 – 采取的相关处理措施 – 无任何责备性的信息 – 责任人、见证人、知情人的姓名、联系方式等重要信息 （4）不良事件报告的书写内容 2016-7-13 * 生于忧患死于安乐 护理不良事件管理 2016-7-13 2016-7-13 美国国家科学院医学研究所（IOM，1999）报告 （To Erris Human:Building a Safer Health System） 《人皆失误：构建更加安全的健康服务系统》揭示： 美国每年约44,000－98,000人因为医疗行为死亡， 位居十大死因的第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋 病死亡的人数，国家为此花费年约170～290亿美元 2016-7-13 IOM（2001）报告（Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Century )《跨越质量障碍：21世纪新的保健系统》提出21世纪医疗体系的六大目标： 患者安全、有效的医疗服务、以患者为中心、及时的医疗、效率、公平 一、患者安全现状 英国报道：住院患者中不良事件发生率约10%,一年约发生不良事件850000件。 每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重损害，因为此延长住院花费达20 亿英镑/年，国家卫生部门支付诉讼索赔4亿英镑/年。 国际研究报告 2016-7-13 国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究结果显示：急性住院患者中大 约3.5%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认 为应该可以通过系统的干预加以预防、避免。 体重单位“磅”和“千克”混淆所致的医 疗错误 体腔内遗留器械和碎片异物 手术失火 10 患者转移过程中的安全问题 由于培训不足而造成的机器人手 术并发症 手术时发短信 9 内窥镜和手术器械的清洗、消毒不充分 将用于成人的技术用于儿童 将用于成人的技术用于儿童 8 类鸦片药物相关安全事件 忽视联网设备与系统的改变管理 空气栓塞风险 7 独立双重查对实施不力的安全事件 对内镜设备和手术器械的清洗消 毒不充分 内镜或手术器械不干净 6 药物重整相关的医疗协作事件 杂交手术室中职业辐射危害 设备和IT系统不“兼容” 5 静脉输注管路混乱导致的用药错误 EHR和其他医疗信息系统中 数据不完整或不可靠 电子医疗记录及健康信息技 术中病人的数据有误 4 患者暴力事件的应对 患儿遭遇CT射线暴露 放射诊断过程所致灼伤 3 数据完整性：电子病历等信息系统数据错 误缺失 输液泵使用过程中用药差错 使用输液泵时出现用药错误 2 报警危害（设置、操作方法） 报警危害（警报过量） 报警器带来的风险 1 2015 2014 2013 2013年-2015年十大医疗技术风险（ECRI） 2016-7-13 中国医院协会患者安全目标（2014-2015） 一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误 三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 四、减少医院感染的风险 五、提高用药安全 六、强化临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 八、加强医院全员急救培训，保障安全救治 九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响 2016-7-13 二、护理安全不良事件管理 不良事件的发生原理 不良事件的报告及管理 不良事件的基本概念 2016-7-13 收集详细的第一手资料，以防信息缺失； 便于管理者对不良事件的发生及处理有宏观的 认识； 分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之 有效的控制措施； 预防、处理、跟踪不良事件，并评价其结果； 强化护士的病人安全防范意识、法律观念和自 我保护意识。 (一)概 念 指在在临床诊疗护理活动中，以及医院运行过程中，不在 计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或任何可能 影响患者诊疗结果、增