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Why Tree 的架构 获取已知的事实,开始勾划 Why Tree 重复问为甚么 假设、求证，获取新的事实 扩展 Why Tree 完成 Why Tree 检查 Why Tree 的逻辑性 Why Tree – 分析树 逻辑图 在某车间的管廊下。。。。。 事件发生后。。。 1. 应急处理及报告 2. 成立调查小组 3. 确认事证（收集证据） 4. 确定关键因素（Why Tree） 摔断腿 地上有油 踩在油渍上 不会锁 螺栓不对 没检查 新员工 没培训 没有规定 有规定未执行 振动 超压 腐蚀 没锁紧 垫片问题 工具不当 没有规定 有规定未执行 法兰漏油 有人泼洒或溢出 踩在油渍上 没看到 没有警示 故意的 没警示 边走边聊天 没有规定 有规定没执行 Why Tree 分析树的程序 歨骤1. 定义出所要调查的事件 歨骤2. 列出所见到的事证 歨骤3. 针对所列出的事证, 选定分析之优先级 歨骤4. 针对所选出之事证,假设其因素,并质问为甚 么及如何会? 歨骤 5. 证明假设因素是否存在,并加以排序 分析 歨骤 6. 若无法实时获取信息,来证明存在的 假设因素,可先转向分析其它假设因素 歨骤 7. 当你找到根本原因即可停止分析 善加利用“为甚么”及“如何会”的询问技巧, 来找出事件的真相 Why Tree 分析树的程序 事件分析应避免.. 假定： 这件事看起来好像是这样、它应该就是这样。 猜想： 我虽不能证明它，但我感觉它就是这样。 推断: 我们过去有类似的情形，它应该是这样。 不要用主观的经验直接下定论， 因为经验会误导你 5. 确定要加强的管理系统 Waste Material Management Transporting Safety Emergency Response Process Safety Management Contractor Safety Security Auditing Process Technology Operating Procedures and Safe Practices Management of Change Process Hazards Analysis Quality Assurance Pre-start Up Safety Reviews Mechanical Integrity Management of “Subtle” Change Emergency Planning and Response Management of Change Incident Investigation and Reporting Contractor Safety and Performance Training and Performance MANAGEMENT LEADERSHIP COMMITMENT MANAGEMENT MANAGEMENT LEADERSHIP LEADERSHIP COMMITMENT COMMITMENT 5 S TnPM TPM … 排 除 危 险 降低/控制危险 增加规定、程序、与训练， 以避免人员陷入危险 6. 建议改善及预防方案 事件报告, 应该与事件单位全体工员以及与相关的外包商沟通分享. 若有必要应与全公司分享 对于政府机构的调查，事件调查报告应取得书面要求并由法律顾问审查后，才可对外提供。 7. 事件报告的沟通分享 8. 跟踪 确保所作建议受到迅速的重视 在决定不执行建议措施时，必须获得管理层的书面核准 在第一年之后定期追踪建议，以确定： ·建议的实施 ·良好的习惯已经养成 激 励 公司应鼓励各单位及员工积极报告涉及生产、办公及生产辅助区域发生的任何事件，分享安全经验。 公司安全部门定期组织对安全经验分享进行评选，并对个人和所在单位给予适当奖励。 对于虚报、迟报和瞒报事件的，按公司规定对责任人进行责任追究。（无追诉时效策略） 工作外安全管理 Daily Safety 安全主题月 工作外安全委员会 I am OK 工作外安全绩效记录 安全里程碑及激励（工作外安全奖） 我们的做法： 管理阶层的责任 确保所有事件得到报告 创造彼此信任及尊重的环境 建立安全管理系统与程序 向所有可能受益人员传达事件的教训 提供资源及改善优先权 落实跟踪以预防事件再发生 事件调查流程 1. 初步的因应与报告 2. 组成调查小组 3. 确定事实(证据) 4. 确定关键因素 5. 确定要加强的系统 6.