妊娠合并心脏瓣膜病的治疗_马依彤演示课件.pptVIP

妊娠合并心脏瓣膜病的治疗 马依彤 新疆医科大学第一附属医院心脏中心 妊娠合并心脏病概述 妊娠合并心脏疾病发生率为1% - 4% 心脏疾病是英国妊娠期母体死亡的第一病因；在中国是第三病因 先天性心脏病 风湿性心脏病 妊高症心脏病 围生期心脏病 心肌炎 其中前两者占35%—50% 妊娠期血液动力学改变 SV增加40-50%，CO增加30%-50%，心率增加20—40%， 血容量增加始自妊娠后6 周，峰值在妊娠第6～9个月，持续至生产后3天 妊娠期血液动力学改变 由雌激素介导的肾素-血管紧张素的释放，导致钠水潴留可能是血容量增加的主要机制 凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ降低 纤维蛋白原增加 II, VII-X因子的增加 细胞内皮因子tPA 的增加 S蛋白的增加 妊娠高凝状态 妊娠合并风湿性心脏病 常侵犯心脏和四个瓣膜， 各瓣膜承受压力负荷不同 受损的情况不同 依次为： ●单纯二尖瓣 ●二尖瓣合并主动脉瓣 ●二尖瓣合并三尖瓣 ●二尖瓣合并肺动脉瓣 妊娠合并瓣膜病症状和体征 运动耐量减低 / 乏力 呼吸困难 心悸 轻度头痛 /晕厥 颈静脉充盈 水肿 杂音 妊娠合并瓣膜病特殊检查 心电图 二尖瓣狭窄 轻度：正常或电轴右偏 中度：二尖瓣型“P”波（延长并呈双波） 主动脉瓣病变 左室肥厚，异常Q波及T波、ST段改变 心脏超声检查 左心室轻度增大 左房轻度增大 功能性三尖瓣反流 妊娠心脏瓣膜病的危险评估2008年美国心脏瓣膜病指南 低危组 高危组 左室收缩功能正常（EF50%），无症状主动脉瓣狭窄，平均压力阶差25mmHg，主动脉瓣面积1.5cm2 主动脉瓣关闭不全，和NYHAI-II 二尖瓣关闭不全，和NYHAI-II 轻度二尖瓣狭窄，（MVA 1.5cm2 ，压力阶差5mmHg） 轻到中度肺动脉瓣狭窄 严重的主动脉瓣狭窄，有或无症状 主动脉瓣反流，和NYHA III-IV 二尖瓣狭窄，和NYHA III-IV 二尖瓣反流，和NYHA III-IV 主动脉瓣或二尖瓣疾病导致的严重肺动脉高压（肺动脉压全身血压的75%） 主动脉瓣或二尖瓣疾病合并左室功能严重受损（EF40%） 人工机械瓣需要抗凝治疗 马凡氏综合症合并主动脉瓣反流 妊娠合并瓣膜病 治疗建议 心脏功能Ⅲ～Ⅳ级 应劝其手术治疗后再妊娠，否则不宜妊娠。 伴有心房颤动或肺动脉高压 既往有心力衰竭史及高度房室传导阻滞 活动风湿热 感染性心内膜炎 严重高血压心脏病 并发其他内科疾病，如肾炎、肺功能不全、糖尿病等 不宜妊娠 已妊娠者应在妊娠早期中止 妊娠心脏瓣膜病的耐受性评估 主动脉瓣狭窄 重度主动脉狭窄的患者（＜1cm2）, 瓣膜病变必须在妊娠前纠正 b受体阻断剂及利尿剂可以考虑应用 药物治疗效果欠佳，可以考虑实施介入治疗 主动脉瓣关闭不全 瓣膜关闭不全通常较瓣膜狭窄易于耐受 妊娠外周阻力降低→主动脉瓣关闭不全反流程度↓→一般可耐受妊娠 妊娠期间瓣膜病变的介入治疗 妊娠期或妊娠期间实施PBMV，适用于病情危重，内科保守治疗无效，又无外科急症手术条件 对于重度二尖瓣狭窄患者，在妊娠中晚期实施PBMV是有效的治疗手段 妊娠期间瓣膜病变的介入治疗操作要点 妊娠期任何时间均可施行手术 手术勿需全麻 做好对胎儿X线的防护 缩短X线照射时间：曝光时间不大于1～2min 手术者技术应娴熟 以能使孕妇继续妊娠及顺利分娩为目的 手术不必过度追求瓣口大小 José A. M. de Souza et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2001;37;900-903 我中心200余例患者中6例妊娠患者介入手术均获得成功, 产下健康婴儿 PBMV 的临床疗效 妊娠期间瓣膜病变的外科治疗 妊娠期间实施心脏外科瓣膜手术困难和复杂 有较高的胎儿窒息和生长延缓发生率 尽可能延迟外科手术，直至胎儿能存活和能进行破腹产手术时 只有在出现顽固性心力衰竭症状，才考虑外科干预 对于合适的病变，瓣膜修复术优于置换术 生物瓣 除伴有左心房肥大或房颤者外，不需抗凝治疗 适用于儿童及希望生育的妇女 但易磨损、损坏、失去正常功能，10年后需要再次换瓣 机械瓣 需终生服用抗凝剂 妊娠最佳时间为术后2～3年 Ball-cage valve Single tilting disk valve Bileaflet valve 妊娠瓣膜病的瓣膜假体选择 Long-term survival of women according to type of valve replacement In women with bioprosthetic valves, freedom from valve loss Circulation 1999;9