AMI再灌注治疗应注意的几个问题_陈玉国演示幻灯片.pptVIP

溶栓成功后无症状患者延迟PCI 不支持对溶栓后无心肌缺血客观证据的无症状常规PCI。但是，由于溶栓后较高的后期血管再闭塞（25%~30%）等原因 建议以下患者PCI：①既往心梗病史；②左室功能降低；③多支血管病变；④供应中等或大面积心肌的冠状动脉狭窄程度≥90%；⑤冠状动脉内多普勒或压力阶差测定显示有意义的病变 溶栓失败后无症状患者延迟PCI 目前资料建议： 如果梗死相关血管供应大面积的心肌和（或）有存活心肌的证据（存在分支血管、心室壁尚能活动、相关导联仍有R波，PET发现存活心肌等），对于该类患者应行延迟PCI 梗死后心肌缺血患者延迟PCI 梗死后心肌缺血患者（自发的或运动诱发的）应当行冠脉造影，如果冠脉病变合适，应行血运重建治疗 2007 ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南(更新版) Ⅱb类建议:在STEMI 发生24小时后对存在显著狭窄的梗塞冠脉行PCI可作为介入治疗策略一部分(证据水平B) ?Ⅲ类建议:具有1支或2支冠脉病变的无症状患者，如血流动力学和电生理情况较稳定且没有严重缺血的证据，在STEMI 发生24小时后对完全闭塞冠脉不建议行PCI(证据水平B) 易 化 PCI 即PCI术联合应用抗血小板和/或半量溶栓治疗 溶栓易化PCI 早期溶栓后常规PCI的随机试验由于血管壁出血和急性闭塞等，并未显示临床获益，死亡率反而有所增高 1999年PACT试验比较了直接PCI和半量阿替普酶联合PCI治疗的效果。结果显示了联合治疗的优越性 GPⅡb /Ⅲa受体抑制剂易化PCI ADMIRAL试验评价了直接PCI前应用阿昔单抗的效果，结果显示接受阿昔单抗治疗的患者在PCI前达到TIMI 3级血流的比例显著提高（P=0.01） 阿昔单抗组在30天的联合终点（死亡、再梗塞、紧急靶血管重建)）显著低于对照组（P=0.01） 溶栓/GPⅡb/Ⅲa抑制剂易化PCI TIMI-14、GUSTO-V、SPEED、INTRO-AMI等试验结果显示，易化PCI提高术前TIMI3级率，有降低死亡、再次心肌梗死及靶血管再次血运重建（TVR）等复合终点发生率的趋势 溶栓/GPⅡb/Ⅲa抑制剂易化PCI 2006年Keeley等对17项易化PCI研究（包括ASSENT-4）进行荟萃分析显示：与直接PCI组相比，易化PCI组死亡率、非致命性再次心肌梗死率、TVR率和严重出血发生率更高。易化PCI组发生不良事件主要见于使用全量溶栓药物易化PCI患者。因此，易化PCI未显示出优势，尤其不应使用全量溶栓药物易化PCI 溶栓/GPⅡb/Ⅲa抑制剂易化PCI 2008年 ACC年会上，ON-TIME 2研究提示：院外接诊高危STEMI患者立即给予高剂量的替罗非班，PCI后1小时STR明显优于对照组，30天的MACE 显著降低，同时未见出血事件增加。为易化PCI提供了依据 2007 ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南(更新版) 易化PCIⅡb类建议:同时存在下列所有因素者可考虑将非足量溶栓治疗的易化PCI作为再灌注策略 ①高危患者 ②不能在90分钟内行PCI ③出血风险较低(年龄较小、无控制不佳的高血压、体重正常)(证据水平C) Ⅲ类建议:足量溶栓后立刻行PCI的再灌注策略可能有害(证据水平B)??? 急诊冠脉介入治疗存在的几个热点问题 无复流及远端保护装置(1) 无复流是PCI术中严重并发症之一，其机制可能与PCI产生斑块碎片或微血栓堵塞，血小板和白细胞的粘附，远端血管痉挛等造成微循环障碍有关 为解决这个问题，远端保护/血栓抽吸装置应运而生 无复流及远端保护装置(2) 早年研究：与单纯PCI相比，虽然远端保护装置在多数AMI患者中能抽吸出血栓和斑块碎片，但不提高微循环血流及再灌注成功率，主要观察终点未达统计学意义 分析原因：入选病例过少，尤其是血栓负荷重的高危患者少，这可能减弱远端保护装置的潜在优势；参与医院过多无法保证操作技术一致性；随访时间较短，未能显示出其对远期临床预后的改善；保护装置本身存在缺陷 无复流及远端保护装置(3) 与上述结论不同，2006年Silva等公布的DEAR-MI研究显示，与单纯PCI相比，Pronto血栓抽吸装置联合PCI可明显提高ST段回落、心肌着色3级率和直接支架置入术率，显著降低无复流和远端栓塞发生率，改善心肌再灌注 可见，关于各种远端保护的研究结果分歧较大，装置需进一步改进和完善，以达到的远端保护效果 无复流及远端保护装置(4) 在2007 TCT会议上，公布了三项临床试验EXPORT, EXPIRA和PIHRATE结果 对于AMI伴TIMI 0/1级的患者，或对造影可见的、阻塞的血栓，应用抽吸装置进行预处理，与对照组相比，在主要终点事