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周围神经伤病后的康复 高根德 一、概述 (一)神经解剖复习 周围神经是混合脊神经，由运动纤维，感觉纤维及交感神经纤维构成。 运动纤维传导来自脊髓的运动性冲动至效应器 感觉纤维传导痛、温、触觉和牵伸觉。 交感神经纤维支配汗腺、血管和立毛肌。 神经纤维:轴突、髓鞘、雪旺氏细胞（图） 每隔50-1000微米髓鞘上有一朗 飞节（图）、神经内膜、 神经束：近万条神经纤维组成包含不同比例的运动、 感觉、交感神经纤维 神经干：若干条神经束组成，神经外膜 包 裹 神经丛 神经再生 神经断裂后3-4天，远端发生wallerian 变性，即轴索几髓鞘崩解，吞噬细胞将崩解崩解碎片吞噬，留下中空的雪旺壳。 神经近端同样发生wallerian 变性，但限于数个朗飞节，神经轴索开始生长向远端延伸并达到终端。每天1mm,如神经轴索通过越多，恢复越好。 （二）神经创伤的原因 1.开放性损伤 ①切割切； ②撕裂伤 ③火器伤 2.闭合性损伤 ①挤压伤； ②牵拉伤； ③ 摩擦伤 ④产伤； ⑤电伤、放射损伤； ⑥缺血性损伤等。 （三）神经损伤的分类 1、Seddon分类法，分为以下三类。 （1）神经功能失用 神经保持连续性；无瓦勒变性；临床可见运动与感觉功能障碍，数天后恢复。 （2）轴索断裂 神经保持连续性，有瓦勒氏变性；临床表现为运动、感觉及植物神经功能的完全瘫痪，由完整的神经内膜管引导轴索再生，经一定时期可自行完全完复。 （3）神经断裂 神经连续性中断，功能完全丧失。无法自行恢复，需手术治疗 Sunderland分类法，按神经损伤性质及程度分为五度。 Ⅰ度 轴索保持连续性，传导中断 Ⅱ度 轴索变性，内膜管完整 Ⅲ度 轴索变性，神经束内部结构破坏、神经膜完整，能恢复但不完全。 Ⅳ度 轴索及神经束结构破坏，神经外膜破坏但神经干完整，导致不完全恢复。 Ⅴ度 神经完整中断，支配区运动感觉消失需手术帮助恢复。 二、康复评定 （一）临床检查确定神经创伤 通过对病人进行感觉、运动、反射的体检，结合病史和功能障碍，可以确定哪一根周围神经受损，以及初步判断损伤的程度。 周围神经损伤的临床表现 (1)运动障碍: 迟缓性瘫痪、肌张力低、肌肉萎缩 （2）感觉障碍：感觉减退/消失、感觉过敏、麻木感、疼痛感 （3）反射减弱/消失 （4）自主神经功能障碍：皮肤发红、紫绀、皮温低、少汗/多汗、指甲粗糙 神经干叩击试验 Tinel test 方法 叩击神经近侧断端,可以出现神经分布区 放射性疼痛，是为阳性 意义 判断神经损伤和再生 原理 断裂的神经在手术修复后，如果轴突循着 神经鞘生长，那么敲击损伤区，神经冲动 会引发传导。 臂丛神经损伤C5、6、7、8、T1组成 （1）上臂型 C5、6合成上干损伤 体征 肩和上臂瘫痪、肘关节屈伸障碍、 腕及手指的掌指关节背伸障碍、大 鱼际肌和挠侧腕屈肌瘫痪、 上肢外侧皮肤感觉障碍 （2）下臂型 C8T1神经根损伤。 体征：小指和环指屈伸障碍，手内在 肌瘫，腕及前臂运动部分/完全丧失， 上肢内侧皮肤感觉障碍 常有horner氏综合征（合并T1交感 神经损伤） （3）全臂型 体征 整个上肢迟缓性瘫痪，肌肉萎缩、皮肤感觉丧失 正中神经损伤 C-5、6、7、8，T1组成 体征 （1）拇指对掌功能丧失、拇食中指不能屈曲、大鱼际肌萎缩、呈“猿手”，挠侧腕屈肌和旋前圆肌瘫痪 （2）挠侧3个半手指掌侧及背侧1-2节皮肤感觉障碍 （3）皮肤营养障碍 尺神经损伤 C8T1组成 体征 （1）小指和环指的掌指关节不能屈曲，指间关节不能伸，拇指不能内收，其余4指不能内收外展，骨间肌及小鱼际萎缩，呈“爪形手” （2）尺侧一个半手指感觉障碍 （3）夹纸试验阳性 挠神经损伤 由C5、6、7、8、组成 体征 （1） 伸腕肌伸指肌瘫痪、腕下垂、 如损伤平面在挠神经沟以上则肱三 头肌瘫痪，不能伸肘。 （2）第1、2掌骨间背侧皮肤感觉障碍 坐骨神经损伤 由L4、5及S1、2、3组成 体征 （1）膝关节屈