人间活体供肝肝移植手术的麻醉.docVIP

人间活体供肝肝移植手术的麻醉 毕业论文网 毕业论文 1 人间活体供肝肝移植手术的麻醉 4川大学华西医院麻醉科 罗朝志 活体供肝移植(Living Related Liver Transplantation, LDLT)开始于8 10年代末,主要用于小儿和儿童的肝脏移植.随着经验的增多和技术进步,这1 技术趋于成熟,目前已是儿童肝脏移植的常规手术,是挽救终末期肝病患儿的安 全,有效方法.由于供肝的短缺和要求进行肝移植手术病人的增多,许多等待移 植的肝病患者等不到移植就死亡,很多医学中心将活体供肝移植用于大于15岁 的成人,其手术成功率和病人5年成活率均比得上尸肝移植,因此,LDLT目前 已较多的用于成年病人. 目前,全世界已有超过千例病人做了成人间活体供肝移植(Adult-to-Adult Living Donor Liver Transplantation, ALDLT).我国则刚刚起步开展这项手术, ALDLT虽然已取得成功,但显然对病人和供体的风险更大,更具挑战性,需要 了解和解决的问题更多 1,麻醉准备和术中监测 由于手术时间较长,受体手术使用的麻醉机应配备有压缩空气,以便术中提 供合适的氧浓度,避免长时间高浓度氧吸入对肺的损害.呼吸系统应配有湿化装 置,以维持呼吸道充分的湿化和防止热量丢失.由于所有受体均要使用免疫抑制 剂,在整个物质,设备准备和麻醉操作过程中均应严格无菌措施,所有气道设备 必须无菌消毒,麻醉操作时应代无菌手套;各种动静脉管道插入时均应严格无菌 操作.术前应通知血库准备好血液和血液制品,如新鲜冰冻血浆,血小板等. 2,监测 适当的监测和正确解释监测指标变化的意义对麻醉和手术的成功有重要意 义.标准监测和常规肝移植相同,包括脉搏血氧饱和度监测,心电图,桡动脉直 接血压监测,中心静脉压监测,呼气末2氧化碳浓度(PETCO2).由于直肠温度 探头可能损害直肠粘膜导致感染和出血,故主张监测食道温度.每小时测定尿量. 实验室监测动脉血气,酸碱平衡,血红蛋白浓度,血球压积,血浆钠,钾,钙浓 度和血糖水平,胶体渗透压(COP),凝血功能指标PT,APTT和血小板计数. 这些参数每小时测定1次,或根据病情需要增加测定次数.在肝移植术中,血栓 弹力图测定对于病人凝血功能的评估和指导纠正凝血功能紊乱都很有帮助. 3, 病人的准备 由于肝移植病人术前凝血功能往往不正常,术前药最好不要采用肌肉注射的 方式.术前8小时禁饮,禁食,建立静脉通道补液. 病人取仰卧位,双臂外展,肘部固定,应防止双臂过度外展损伤臂丛神经. 头,肘,足跟和骶骨等处受压点应用棉垫垫好,以防长时间受压造成损伤.为减 少皮肤散热,所有暴露的皮肤都应盖好.麻醉诱导前,如病人的生理状态较好, 进行简单准备(监测血压,心电图和脉搏血氧饱和度)后就可进行麻醉诱导和气 管插管.通常,在麻醉诱导后做桡动脉穿刺,置管,以监测动脉血压和抽取血标 本,插入另外两根周围静脉导管(均应在上肢)用于输血,输液.通过右侧颈内 静脉或锁骨下静脉插入1根双腔中心静脉导管,用于测定中心静脉压和输入血管 活性药.放置保留尿管,食道温度监测探头和鼻胃管,放置过程中应注意不要损 伤曲张的食道静脉. 中华麻醉在线 2007年9月 2 4,麻醉诱导和维持 麻醉诱导用咪唑安定0.05～0.1mg/kg,异丙酚1.0~1.5mg/kg静脉注射,维库溴 胺1.5~2mg/kg以利于气管插管.插管后行机械通气,潮气量10～15ml/kg,通气 频率根据动脉血CO2分压调节(使PaCO2维持在35~45mmHg),吸入气氧浓度应 控制在40%~70%,以保持动脉血氧分压(PaO2)大于100mmHg. 麻醉维持常用异氟醚,这是由于异氟醚比其它吸入麻醉剂生物性能稳定,并且 不减少肝血流量,同时辅以芬太尼间断静脉注射镇痛.文献报道异丙酚加芬太尼 麻醉可保持肝脏氧供需比例不变.近年来,有许多文献报道用异丙酚持续静脉泵 注维持麻醉,异丙酚持续静脉泵注有利于保持术中麻醉平稳,麻醉结束后病人可 以及早清醒,有利于早拔管和术后病人恢复.有研究显示异丙酚可增加肝脏血流 量,能保持肝脏的氧供需平衡,异丙酚对肝缺血再灌注损伤还有保护作用.麻醉 维持期不主张使用笑气,长时间使用笑气使肠袢膨胀造成手术关腹难,也增加空 气栓塞的危险.手术中肌肉松弛的维持可根据肌肉松弛程度监测结果间断推注维 库溴铵,也可以持续输注顺式阿曲库铵(0.2mg/kg/hr),顺式阿曲库铵由血浆胆 碱酯酶清除,其作用时间几乎不受肝功能的影响,是肝脏移植较好的肌肉松弛药. 5, 手术过程 从下面的手术过程细节可发现,成人活体供肝移植(ALDLT)术的1些特点, 与腹部其它大手术有明显的区