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自治区生产企业安全现状评价报告技术审查申请表-安全科学技术研究院
编号：
自治区生产企业安全现状评价报告技术审查
申 请 表
项目名称：
编制单位：
新疆维吾尔自治区安全科学技术研究院
20 年 月 日
说 明
1、本申请表封面“编号”由本中心填写；申请表中的其他内容由报告编写单位填写。
2、本申请表用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
3、报告编制单位应如实填报，内容不应有缺项。
4、采用公历阿拉伯数字填写时间。
5、请将申请材料送达到以下地址：
单 位：自治区安全科学技术研究院
地 址：乌鲁木齐市建国路111号
邮 编：830002
咨询电话：0991-8865255
E-mail: XJAK200634@163.COM
一、企业情况 单位名称 单位性质 单位地址 邮政编码 企业法人 电 话 传 真 联系人 电 话 传 真 E-mail 企业概况（地理位置、企业总人数和专职安全员数、单位组成部门、企业生产规模、主要产品等）：
二、企业生产情况 企业生产期间单项验收、检测情况 消防验收或检测 技术监督部门 防雷、防静电检测 企业生产状况：
三、安全现状评价情况 评 价
机 构 名 称 通讯地址 资质证书号 评价机构法人 姓 名 电 话 传 真 E-mail 安全现状评价报告情况 评价组组长 电 话 报告名称 报告完成时间 现状评价结论：
安全现状评价机构：
（盖章）
年 月 日
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