河北北方学院-护理文件书写.pptVIP

内 容 体温单的书写 护理记录单书写 护理文件书写要求 　客观、 属实、 连续、 描述准确、 记录及时、 项目完整 一、体温单 不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等 为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面 （一）眉栏项目 1．用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号 2．填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天 只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日 （一）眉栏项目 3.“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红钢笔填写。手术（分娩）当日为术日，填写“术日”或“分娩日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间需行第二次手术，则在手术当日填写“术 2” ，次日为手术后第一日，填写“1” ，以后依次填写至“ 14 ”日为止。 手术后日数表示 第一次手术 第二次手术 （二）40～42℃之间 用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间,时间精确到分 （二）40～42℃之间 入 出 手 分 转 死 院 院 术 娩 入 亡 八 十 十 九 二 十 时 时 五 时 十 五 零 二 时 五 三 时 分 十 二 十 时 二 分 十 分 零 分 分 分 (三)T、P、R曲线 体温曲线 符号：口温为“?”，腋温为“x”，肛温为“○” 每小格为0.2℃ 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42℃之间，相邻体温以蓝线相连 高热降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划在降温前温度的同一纵格内，并用---与降温前温度相连 体温不升，于35℃线处划一“x”，并在蓝叉处向下划箭头“↓ ”长度不超过两小格，并与相邻温度相连 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v” - 测体温时若病人外出不在，回来后要及时补测，如果请 长假或其他原因离院，须由医师批准，护士方可在体温单35℃—34℃ 之间用红笔纵向注明“请假”或“外出”字样，以后绘制的 T 、P 不先前的相连。 T、P、R曲线 脉搏曲线 符号：以“ ? ”表示、每小格为4次/分 相邻脉搏以红线相连 脉搏短绌时，心率以“ο”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“ο”，表示为 “ x ” 两次脉搏与体温均重叠时,中间用红线相连 T、P、R曲线 呼吸栏 - 在“呼吸”栏相应时间内填写测得的病人呼吸次数，用数字表示、红笔填写。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下 - 应用机械通气的病人，记录时用“R”表示，记录在相应呼吸栏内 (四）底栏 一律用红钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位 1．大便次数 每24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1” 大便失禁符号以“※”表示 灌肠符号以“E”表示 (四）底栏 2．血压栏 为实际测得的病人血压，以“ mmHg ”表示，用红笔填写在血压格内。 新入院病人常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次。特殊病例按医嘱要求执行。每24h记录一次 3．“总入量、总出量”栏 -记录病人前一日 24 小时的总入量／出量，以 ml 计算，用红笔填写。 -总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量 -护士于每日08:00总结、 填写24 小时出入量，不足 24 小时的以实际时间总结、填写，例如，“12h 800 ”表示 12 小时内总入量共计800ml 。 4. “引流量”栏 -记录病人前一日 24 小时的总引流量，以ml计算，用红笔填写。 -引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液等。 -护士于每日08:00总结、 填写24 小时引流量，不足 24 小时的以实际时间