难治性肾病综合征治疗的免疫抑制剂选择PPT.pptx

难治性肾病综合征治疗的免疫抑制剂选择 昆明医科大学第二附属医院肾内科 连希艳 何为难治性肾病综合征 对糖皮质激素治疗效果不佳或无效（成人1mg/kg•dx12-16w） 1.复发：FRNS对激素有效，但停药后2周复发、或缓解后半年内复发2次以上（Frequently relapsing） 2.依赖（steroid-dependent SDNS）有效，但减至一定剂量时复发，即对激素依赖。 3.抵抗（steroidresisant,SRNS） 4.遗传因素 难治性肾病综合征发生机制 IC+CIC 激活外体 免疫反应 三高状态 高跨膜压 高灌注 高滤过 足细胞损伤 大量蛋白尿 足细胞损伤，足细胞脱落 肾小球硬化 免疫因素 非免疫因素 难治性肾病综合征的病理及临床分型 复发型肾病综合征：MCD.MSPGN.FSGS 激素无效型NS：MPGN.MNG.FSGS 难治性肾病综合征的临床思维 明确NS是真难治或假难治 寻找形成难治性NS的影响因素 对激素及免疫抑制剂进行调整 假难治性NS 误诊：DN、淀粉样改变、脂蛋白肾病、纤维样肾小球病、∏型狼疮（单用激素治疗）、丙肝致冷球蛋白肾病 难治性NS的影响因素 2.激素用法不当 严重水肿时口服或 静脉给药 肝功能不良时使用甲泼尼龙（应使用泼尼松龙） 部份药物能促进激素排泄，从而影响激素的血药深度。如： 患者依从性差，未按医嘱服药 难治性NS的影响因素 3.NS存在的相关并发症 感染 高凝血症及血栓栓塞 急性肾损伤 真难治性NS的治疗 强调NS治疗的系统性，难治性NS尤其如此。如 抗凝、降脂、ACEI、ARB之基础治疗是否到位 调整激素及免疫抑制剂 部分MCD对G治疗存在延效应 CTX：口服2mg/kg•dx8-12周静脉给药，0.6-0.8/次每月一次。总量达8-10g CNI治疗NS：除通过免疫抑制机制外，还依赖于CNI稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊机制 停药可快或维持时间不足时复发率高 血脂过高时会影响CNI的血药浓度 KDOQI建议，MCD（FR,SD）CSA或FK506均可使用 真难治性NS的治疗 环孢素A（CSA）：3-5mg/kg•d，分两次口服x3月后，减至维持，血药浓度维持在100mg-200mg/ml FK506:可替代CSA，但长时服用可致CNI的慢性肾毒性 优点：起效快、能增强反应G及多种免疫抑制剂（如CTX、CSA）抵抗NS缓解率。可单独使用。0.05~0.1mg/kg•d分两次，半年。强化治疗后减量维持。维持治疗时间1-2年，因FK506血药深度的窗口窄，故需要进行血药浓度的监测： 强化治疗期：5-10ng/ml 维持治疗期：3-5ng/ml MMF:1.5/d，分两次口服，半年强化治疗后减量维持1.0/d，分两次口服，x1-2年。 FSGS糖皮质激素的调整 NS缓解后、预后则好，反之不佳 60-70%存在抵抗 为达到NS的缓解，通常需要较长激素使用时间，如大剂量达16w，维持小剂量时间需延长 免疫掏剂的选择 1.CTX 2.CSA：长期使用有肾小管萎缩及间质纤维化的危险 3.FK506：可替代CSA，用法同前 4.MMF：用法用量同前 1、G：抑制水反应过程 2、非特异性抑制细胞分享的免疫抑制剂 CTX:是一种烷化剂，通过硬化DNA的结构和地抑制C分裂、增殖，抑制TC、BC及NKC,从而抑制C免疫和体液免疫，达到缓慢肾改变 3、选择抑制淋巴C嘌呤合成的免疫抑制剂，抗代谢药 MMF：对T、B淋巴细胞有选择性抑制作用，可减少B淋巴细胞抗 体的产生，对其它C无作用，故无肝、肾毒性，有轻微胃肠道反应，少数患者有骨髓抑制与剂量相关，15-30mg/dx6月到一半维持。 4.选择性掏过程细胞嘧啶促成的免疫抑制剂，抗代谢药： ①来氟咪特 ②羟基尿（爱诺华） 新型免疫抑制剂对T淋巴细胞及B淋巴细胞有选择性的抑制作用，掏抗体产生，减轻不良反应，调节免疫及免疫抑制 5.钙调磷酸酶抑制剂 CSA：对T淋巴细胞有选择性的抑制作用，初始剂量5mg/kg•d分两次，7天后监测血药深度100ug/lx6月后到1mg/kg•d分二次x6月~24月 停药后复发率立达50-80%，有慢性肾毒性，间质分化 TAC：作用机制同CSA，但对B细胞C的生长，抗体形成有一定影响 较CSA免疫抑制作用强，对FRNS、SRNS缓解疗效好，且不良反应C极少数有糖尿病及胃肠道反应、高甲血症、急慢性肾脏毒性、手颤，0.05-0.1mg/kg•d分两次7天后血药浓度50-10ng/lx半年后酌情减量后血药浓度3-5ng/l x半年~1年。 RPM（