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护理记录的概念和内容 护理记录是病历中有关护理文书资料统称，是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。 内容：体温单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单、手术器械清单、静脉输液记录单等护理记录。 护理记录的医学和法律属性 提供医生诊断和治疗的根据 评判护理水平的标准之一 明确医护之间、护护之间责任的依据 提供医方诉讼证据 护理文书的常见问题 缺乏真实性和客观性 缺乏完整性 缺乏及时性 缺乏准确性 行为和记录之间缺乏关联性和逻辑性 护理记录缺乏连续性 真实性和客观性问题 无意识行为：刀刮、胶粘、涂抹 有意识行为：如涂改、伪造等都导致护理记录缺乏真实性。 提前书写了护理记录。 编造数据。 切记：封存后不要对病历有任何修改或者完善行为。 真实性和客观性的要求 所有数据必须是原始数据 所有发生变化（行为）的相关时间记录必须是真实的、可靠的、相互印证的。 所有行为必须是实际发生的行为。 所有过程描述必须是记录者亲历并可证实的过程。 所有字迹都是清晰可辨的。 8 完整性问题 护理记录的项目必须完整 填写内容必须完整 9 9 及时性和准确性问题 接诊时间 首次医嘱开列时间 医嘱修改时间 执行医嘱时间 病情变化时间及医生到位时间 抢救、处理时间 告知事项时间 及时性和准确性的要求 医疗文书书写是一种规范行为，医疗文书记载的是某一种特定时期患者就医的基本情况和服务单位所实施的具体诊疗行为。因此，不仅对记录的事项有严格的时间要求，而且对记录时间和有效行为之间的关系也有明确界定。 及时记录：病情变化，治疗方案的改变，什么时间叫医生处置，几点达到等。 适时记录：与家属谈话，告知病人和家属的事项。 10 行为与记录的关联性和逻辑性 文书应当反映患者病情变化发展或者医务人员的诊疗活动必须有内在的客观联系，因果关系明确，逻辑推理成立。 时间关系符合逻辑。 发展变化前后呼应，合乎逻辑。 行为内容符合逻辑。 因果关系符合逻辑。 护理记录的连续性 病情变化的连续性 护理措施的连续性 护理效果的连续性 完善细节，减少护理差错和纠纷 严格执行病人身份双重识别制度~ 为完善护理安全管理制度，进一步提高对患者识别的准确性，严格执行三查八对制度，至少要同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份，不得仅以床号作为识别的依据。 完善细节，减少护理差错和纠纷 对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。 有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由主管医师或上级医师进行解释。 维护患者隐私权和知情同意权 保持一颗正常的同情心 规范细节，减少纠纷 不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。 在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。 进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。  11 海恩法则：任何不安全事故都是可以预防的 海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 由此可见，对隐患、苗头、征兆的忽略，是导致意想不到的安全事故发生的罪魁祸首。 按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时