护理不良事-件分析1.pptVIP

4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。 5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等。 6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生，降低护理风险。 整改措施  7、科室新的护理器材、新物品越来越多，护士长在使用前应有一个详细的说明书，以及进行规范化的培训，保证效果。 8、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互补”型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。 整改措施  9、 积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。 整改措施 学习借鉴 善于主动学习和借鉴他人经验 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训. 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 案例一：由转抄医嘱错误致患者HCG 多肌注一次的风险案例 患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000IUq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适。 原因分析 1、与周围环境有关。护士站是开放式的 ，与医生办公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内，室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。 2、与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的语速过快，使电脑医嘱核对者将q.o.d..误听为q.d.。 整改措施 （1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人员的声音。 （2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程，医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而不是每天查对。 2013年第四季度护理不良事件 分析 2014-1-14 首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。 2013年第四季度事件类型分析 事件类型 例数 比率 医嘱漏执行 2 22.2% 输液相关事件 2 22.2% 输血操作事件 1 11.1% 跌倒 1 11.1% 患者投诉 1 11.1% 压疮 1 11.1% 腕带过敏 1 11.1% 合计 9 100% 事件类型图表分析 不良事件案例分析 案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药 患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。 事件原因分析： 1、未严格执行查对制度。 2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。 3、特殊药物的知识培训不够。 中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。 案例2、中午班护士，漏输常规液体 原因分析 1、查对制度执行不严格。 2、输液单未执行签字程序，未起到提醒的作用。 3、中午班与责任护士交接班不严，未及时发现遗漏治疗。 患儿输液医嘱 ：10%GS100ml+盐酸氨溴索15mg,NaCl100ml+头孢曲松1g、利