腹腔镜直肠癌根治术-.pptVIP

手术步骤 6、游离直肠前壁 显露膀胱或子宫的后壁，于直肠前腹膜返折水平，切开腹膜并向下锐性分离，沿Denonvilliers筋膜前后两叶之间的疏松间隙内向下剥离，将直肠前壁与精囊、前列腺或阴道后壁分离，直至盆底。经过实践，我们发现在该间隙内操作方便且安全：一方面，盆丛发出的神经由Denonvilli ers筋膜的外侧走向其前方，所以在Denonvilliers筋膜前间隙分离易损伤泌尿生殖神经，特别是勃起神经，导致阳痿，而且此间隙小静脉较多，过多电凝止血会加重泌尿生殖神经损伤；另一方面，Denonvilliers筋膜后间隙黏连较为紧密，故分离难度较大。 手术步骤 游离直肠前壁 手术步骤 游离直肠前壁 手术步骤 7、处理直肠系膜 以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠管，若术中定位困难，可结合直肠指检或术中肠镜等。对于部分分化程度好、分期比较早（T1-2N0M0）的超低位直肠癌保肛手术，肿瘤下切缘距离最小不少于1cm被认为是安全的。 手术步骤 处理直肠系膜 手术步骤 处理直肠系膜 手术步骤 8、切断直肠 腹腔镜直视下置入线形闭合器，与直肠成90°放置，离断直肠。为达到1次切断直肠的目标，可使用分离钳辅助，将肠管拉入闭合器钉仓内。 若行拖出式直肠癌切除术，则直肠经充分游离后，于近端切断乙状结肠，断端选择以能露出肛门外5cm为宜。经肛门，以血管钳将切断的乙状结肠、直肠包括肿瘤从肠腔套叠翻出肛门外，在齿线上方1～2cm处切断直肠，并用可吸收缝线将向外翻出的直肠壁远侧断端间断缝合至乙状结肠壁上。 手术步骤 行ISR术者，分离直肠下段时沿肛门内外括约肌间隙分离，直肠后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖后，继续离断直肠骶骨筋膜、肛尾韧带及部分耻骨尾骨肌，清晰显露远端肛提肌，并使肠管纵行肌可见；侧方经离断后可见侧壁盆底肌。最终尽可能地使直肠完全游离至齿状线水平。牵开肛门显露齿状线，会阴组术者于癌灶下缘1～2cm处、肛门内外括约肌间沟处环形切开肛管全层，根据肿瘤侵犯情况，选择肛门内括约肌全切除、部分切除或保留部分齿状线的部分切除，然后沿肛门外括约肌自下而上游离，并实现上下贯通。 手术步骤 切断直肠 手术步骤 切断直肠 手术步骤 9、切除病变肠段 中止气腹，在耻骨联合上方作4～5cm长度的切口，用塑料套保护切口，将带瘤的近端肠管脱出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段，移去标本。根据肠腔大小，选择合适的吻合器，将其钉砧置入近端结肠。 手术步骤 切除病变肠段 手术步骤 切除病变肠段 手术步骤 10、重建肠段连续性 远端直肠扩肛至4～5指，并用生理盐水灌洗。 再次建立气腹，在腹腔镜直视下经吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转、张力、出血等。吻合后，建议常规行内镜检查，确认吻合口情况——有无狭窄、出血、漏等。对于超低位直肠前切除术，以及部分年龄较大、全身情况差、肛门松弛、合并症多(如糖尿病等)的患者可行末端回肠保护性造瘘。 　 手术步骤 重建肠段连续性 　 手术步骤 重建肠段连续性 　 手术步骤 11、冲洗及引流 生理盐水冲洗创面，查无活动性出血后，于尾骨前方、吻合口背侧放置1～2根引流管，由穿刺孔引出。 术后处理 1.密切观察患者的命体征、引流物的性质、颜色和数量等，并做好记录。 2.维持水电解质和酸碱平衡，给予抗生素预防感染。在行结直肠手术后最有可能的致病菌有芽孢杆菌、肠球菌和厌氧菌。因此，对于择期的无并发症的结直肠手术最有效、作用最明显的药物治疗方案，一为头孢替坦、头孢美唑和头孢西丁，二为头孢西丁加甲硝唑。对于青霉素过敏的患者，氟喹诺酮加克林霉素是较好的选择。当术前肠道准备欠佳、出现梗阻、穿孔、脓肿形成、粪便污染、手术时间长、术中大量出血等情况下，推荐连续使用抗生素超过1天。 3.持续胃肠减压至肠道功能恢复，肛门排气后可给予流质饮食，并逐渐向半流质饮食、普食过渡。目前，也有学者主张不留置胃肠减压，提倡快速恢复的理念。 术后处理 4.术后常规留置导尿管，若手术未涉及盆腔，导尿管可于术后1天拔除，若行腹腔镜直肠癌低位前切除术，导尿管应保留5～7天以减少继发尿潴留的可能性。 5.对于行造瘘术后的患者，一方面需疏导患者的心理问题，另一方面，需告知造口护理的相关知识，如保持造口周围皮肤清洁、干燥、排便后及时消毒等。对于行暂时造瘘术者，一般于术后3月左右考虑行二期手术。 6.根据肿瘤性质、分期，制订最优化的个体治疗方案，给予化疗、放疗和免疫疗法等。 术后评价 疗效评估与开腹TME(全直肠系膜切除术)相比，腹腔镜具有以下优势:(1)对盆筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确;(2)腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局