护理不良事-件文献汇报.pptxVIP

护理质量指标在不良事件管理中的应用;目的：运用基础护理质量指标，分析不良事件的发生原因，为护理风险管理和保证患者安全提供依据。 方法：收集我院内科2012年11月~2013年5月上报的80例不良事件，按照基础护理质量指标进行分类，分析严重程度和发生不良事件护理人员的基本资料;一般资料　 收集我院内科2012年11月～2013年5月护理人员主动上报的80例不良事件。80件不良事件分别来自内科12个护理单元。;方法　采用回顾性研究方法，描述性统计分析 调查内容包括事件发生的时间、地点、经过、后果、分类及当事人的一般资料。根据广东省卫生厅发布的护理质量评价６１项，包括１４项基础护理质量指标和４７项专科护理质量指标，专科指标包括ＮＩＣＵ、血液净化、糖尿病等，对专科护理质量指标进行分析。;参照临床护理质量指标中的１４项基础护理质量指标，分为跌倒、压疮、药物错误、针刺伤和误吸等。 不良事件按事件的严重程度分４个等级 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失； 不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害； 未造成后果事件：发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害； 隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。;;;护理不良事件发生的前三位依次为用药错误（26.25％）、跌倒（22.50％）和非计划性拔管（16.25％）。;核查制度落实不到位。 不严格执行医嘱，盲目执行错误的医嘱，对医嘱执行的时间不严格，出现提前服、迟服、漏服、多服药现象。 药品管理混乱，几种药物混放，标识不清等。;加强护理核心工作制度的落实和监督， 护士长时刻强调三查七对制度和双人核对， 加强护士的责任心； 加强药品管理，不同药品分开放置，标识清晰，定期检查， 严格交接班制度。 ;科室缺乏预防跌倒的相关指引，护士在工作中无法可依； 各科室不够重视对患者的评估，或者仅仅评估了评分未采取相应的预防措施； 护士对跌倒的相关知识缺乏，未接受过相关培训，没有预防跌倒和跌到发生后的处理经验； 各科室预防跌倒的相关指示和提醒标识缺乏，防跌倒的工具缺乏； 患者和家属跌倒的相关知识缺乏，不重视跌倒的危害性。;制定预防跌倒的相关指引，使护士在工作中有法可依； 加强对各科室跌倒评分的检查，重点强调有无采取相应的预防措施； 对临床护士进行跌倒相关知识的培训，并进行考核，使临床护理人员都能掌握这类知识； 完善各科室预防跌倒的相关指示和提醒标识，提供足够的防跌倒用具； 在患者入院宣教时进行跌倒相关知识的宣教，告知跌倒的危害性，取得患者和家属的配合。 ;导管堵塞 导管脱出 导管相关性血流感染 导管性静脉炎 导管异位等;提高一次穿刺成功率 熟练掌握正确的冲管和封管技术 专职护理人员对导管进行维护 应经常巡视病房，勤观察导管固定情况 加强与患者和家属的沟通，取得家属的配合 ;护士职称越低，不良事件发生的比率越高， 工作时间越短，发生不良事件的比率越高。;管理者要加强对低年资护士的培训，提高护士的业务能力； 注重护士的分层次使用，将低年资护士和高年资护士合理搭配，同时注意排班上各层级护士的合理使用，使各个班次都有高年资护士进行技术指导和质量把关，减少护理风险，保证护理质量。 ;中华护理杂志 2010年2月第45卷第2期 作者：杨莘，邵文利，邵越英???;护理不良事件;;资料来源及标准;不良事件涉及335名护士资料;方法;;;;24H内不良事件发生的次数和“患护比”趋势图;结论;护士职称越低，不良事件发生的比率越高， 工作时间越短，发生不良事件的比率越高。;结论-护理不良事件发生的主要原因;措施;THANK YOU!