护理文书书写规范12.pptVIP

主要内容 体温单\体温单模板.doc 医嘱单的内容及要求 长期医嘱 临时医嘱 医嘱执行单 所在科室保留2周备查 注：医嘱执行单和医嘱须经双人核对无误后方可执行！！ 医嘱执行单 包括输液执行单、注射执行单、口服药执行单、抽血执行单等。 执行单每日打印。 先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名，执行者签名清楚，规范。 执行后及时收回（输液执行单须注明拔针时间），装订整齐，保留时间每个医院的要求不一（我院规定为2周）。 ***执行单 是执行用药的法律依据。 输液执行单 每组更换液体时间和签名清楚，保证输液速度合理，执行单上的滴速必须和实际滴速一致 床旁执行单及时回收，注明拔针时间，与治疗室执行单一同装订整齐，保留两周及以上 对Bid和Q8h的液体，执行单只能打印出一组液体，第一次执行者用红笔安排好执行时间，按执行时间分开签名。 **是一把双刃剑，通过查看输液卡可以看出科室护士工作规范情况，不能仅以家属擅自调节滴速为由，来作为解释患者输液快的原因（因为输液时强调护士要进行宣教，并保证宣教到位，患者能够自觉遵从。输液过程中还需加强巡视。）所以平时工作一定要严格遵守各项规章制度，把每项操作、每次记录当作可能出现纠纷来对待，虽然有点草木皆兵，但对于规范自己的行为、防范纠纷大有益处。 入院护理评估单 入院护理评估单住院患者入院护理评估单2014.3.12（定稿）(1).doc 书写要求 填写完整，不漏项缺项 主诉：要写病人的主观感受，主要症状 疼痛：要写疼痛的部位，性质 皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口或擦伤者需在其他栏内注明 高危既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外 有过敏史者：评估单上、体温单上、床头卡上均用红笔注明，临时医嘱上出院后用红笔填明 各栏内没能包含的内容请在“其他”项中注明 签名规范，在患者入院后2小时内完成。 ** 注意：入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认真细致，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记录 健康教育实施、评价记录单 健康教育实施、评价记录表\健康教育实施评价记录表.doc 书写要求 护士应针对健康宣教内容对患者（或家属）做健康宣教，旨在帮助患者（家属）尽快熟悉住院环境、消除陌生感，了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌握健康宣教内容。提高患者的依从性。 其它栏：是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容，须注明宣教内容。 要求病人或家属、护士签字规范 护理记录单 护理记录单的适用范围 危重患者（病重、病危、特殊护理患者） 非病危、病重的一级护理患者 病情发生变化、有监护需求的患者 手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者 医嘱需记录相应的客观指标者 各专科有特殊要求者 有自杀倾向的患者 有行为异常、精神障碍者 **是 护士 根据医嘱和病情并结合相应专科的护理特点对上述情况的患者住院期间护理过程的客观记录。 入量：包括摄入量（即：食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量（静脉输入量） 出量：包括尿量、呕吐物含水量、痰液量（估计）、大便含水量（估计）、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量 如为“病人的主观感受”，必须注明“患者诉…”。如 “患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录 能量化的尽量量化，如：不要写“病人血压偏高”，应写血压值；“患儿发热”，应记录体温；心慌要记录脉搏或心率；呼吸急促或困难要记录生命体征等 T.P.R.BP，一般不单一记录，而是集体出现；如：降温后观察体温，护理记录须同时记录T.P.R,必要时记录血压 不要用模糊不清的词或概念 如：夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明 抢救患者：应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果 死亡患者：应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间—“经积极抢救，患者呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，死亡于几时几分” *** 谨记：一定要和医疗记录一致！！！ 新入院、转入、手术、病危患者 第一行书写生命体征，第二行开头空两格，书写患者性 别、年龄、入院原因、时间、主要症状、体征、进入病 室方式。给予治疗护理措施以及下班需注意事项。 手术患者 书写实施何种麻醉、何种手术、麻醉清醒时间、回室后 生命体征、伤口出血、排