护理文书书写规范21.pptVIP

护理文书书写规范  2014 06 04 简化护理文书书写的指导思想 简化不必要的书写，简单明了，重点突出 护士有更多的时间和精力为患者服务 保证患者安全，落实护理交接班制度 护士需要填写或书写的护理文书 体温单 医嘱单 手术清点记录 病重（病危）患者护理记录 护理日夜交接班报告 其它记录： 一、体温单 　　体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （一）体温单的书写要求 　1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 　2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。 　3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 　4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 。 （一）体温单的书写要求 　　5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术后1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。 　　6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 　　7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 （二）体温的记录 　　⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。 ⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 　　**⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在体温记录本中。 （二）体温的记录 　　⑷常规体温每日15：00测试1次。当日手术患者7：00、19：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7：00、15：00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。 　　⑸发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23：00和3：00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 （三）脉搏的记录 　⑴脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。 　　⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 （四）呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。 （五）大便的记录 应在15：00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。 大便失禁者，用“*”表示。 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E. （六）其他内容记录 出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。 血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。 二、手术清点记录 　1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。 　2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。 　3.物品的清点要求与记录 　　⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 　　⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。 　　⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 二、手术清点记录 　⑷手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。 　⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应