护理文书书写规范-41.pptVIP

二、医嘱单 1.皮试未执行双签名 2.输血未双签名 3.皮试结果不用盖章，应用（-）、（﹢）符号表示 三、护理记录单 1.首次护理记录与第二次护理记录无连续性 2.有涂改现象 3.连续输血每袋结束，未记录结束时间 4.病情变化无评估记录，用药变化无评估记录 5.病情评估存在危险因素，无相应安全教育措施 6.Ⅰ级护理病人无医嘱不必记录出入量，只有下病危才记录出入量 7.病人外出应分析原因、并追踪结果 8.错字部分可划双横线后把正确的字改在上面 四、入院评估单 1.危险因素评估不客观，护士未掌握评估内容 2.有缺项、漏项 3.患者签字格式应改为：患者/家属签名（关系人： ） 五、入院宣教单 签字不完善 六、健康宣教单 1.宣教护士无签名处 2.患者签字格式应改为：患者/家属签名（关系人： ） 3.宣教内容患者未掌握 七、输血配血单 核对及执行未执行双签名 护理文书书写规范 XXX医院 护理部 护理文书是护士在医疗过程中形成的文字、符号、图表等的总和，是病历的组成部分，均为客观记录，护理文书包含的内容：体温单，医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可以采用表格式记录。 一、书写的基本要求 1、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 2、眉栏项目填写完整。 3、应用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通