[临床医学]急诊常见症状的诊断思路.doc

第二章 急诊常见症状的诊断思路与处理 高热 【概念】高热（high fever）是指口腔温度高于39℃，或腋下温度高于38. 70℃，或肛门温度高于39. 3℃。但必须排除正常变异的可能，如当体力劳动后，肛温可达39C，1个小时后则自行恢复正常。 【鉴别诊断】 1．诊断程序： (1）病史：应详细询问发热过程、时间、类型与规律性，是否伴有畏寒或出汗，并了解各系统症状，以及预防接种史、传染病接触史和居住生活史等。 (2）体检：应注意有无局部病灶存在，如齿槽脓肿、扁桃体炎、鼻旁窦炎、中耳乳突炎、淋巴结炎、蜂窝织炎、皮肤破溃以及内脏的局部病灶，如肝区、肾区、腹部有无叩痛或压痛、腹肌紧张、肿块或肝脾大，注意心肺和神经系统体征，并观察皮肤与勃膜有无黄疽、皮疹、癖点、皮下结节等。 (3）实验室检查：根据病史和体检的线索，应及时做常规检查，初步区别感染性或非感染性发热。 1)血液检查：白细胞与中性粒细胞增多者常提示有急性细菌性感染、阿米巴或原虫感染存在；白细胞计数正常或轻度减少，常提示为病毒感染、伤寒、疟疾、结核等。血液涂片可找疟原虫、拗丝虫等。如仍不能确诊，应进行血培养、血清凝集实验、甲状腺激素测定、找红斑狼疮细胞等。 2)尿液检查：尿常规是常用的急诊检查项目，必要时可做中段尿细菌培养、计数与药敏试验。 3)大便检查：大便常规查虫卵、阿米巴原虫、血吸虫卵孵化，必要时做细菌培养。 4)穿刺液检查：脓液、胸腔积液、腹水或脑脊液常规检验，涂片镜检与细菌培养。必要时还可做骨髓涂片检查和细菌培养。 (4)其他检查： 1)X线胸部摄片：有助于胸膜和肺部疾病的诊断。必要时可做胆囊造影、肾盂造影、CT检查等。 2)超声波检查：对于肝脓肿、肝癌、胸腔或腹腔积液、腹腔内实质性肿块均有辅助诊断价值。 3）活体组织检查：肝穿刺为肝脓肿诊断与治疗的重要措施，并可做活体组织检查（简称活检）。淋巴结、皮肤、直肠豁膜、肌肉等活体组织检查对淋巴瘤、血吸虫病或肌原性疾病有助于确诊。 (5)治疗性诊断：临床高度疑似某一疾病，但经以上检查均不能确诊 者，或病情较重不允许等待检验报告的患者，可应用较特效的药物做治疗试 验，根据疗效作出诊断。某些外科腹部疾病，可视病情需要做剖腹探查手 术，以达诊断和治疗的目的。 2．病因鉴别： (1)感染是高热最常见的病因，各种急、慢性全身性传染病与局部感染病灶都可能引起高热，如细菌、病毒、立克次体、支原体、衣原体、真菌、螺旋体、原虫、蠕虫等病原体感染。 (2)中枢神经系统疾病可能引起高热，如脑出血、头部外伤、中暑、安眠药中毒等均可影响体温调节中枢，而使体温升高。 (3）血液与网状内皮系统疾病、恶性肿瘤可能引起高热，如急性白血病、溶血性贫血、淋巴瘤、恶性网状细胞病、肾癌、肝癌、胃癌等。 (4)免疫性疾病可能引起高热，如血清病、药物热、输血与静脉注射后热原反应等变态反应性疾病，艾滋病，成人斯蒂尔病（变应性亚败血症）、幼年型慢性关节炎（still病）等。 (5)结缔组织疾病可能引起高热，如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、脂膜炎、结节病等。 (6)其他心血管系统疾病，内分泌系统疾病、皮肤病也可能引起高热，如心肌梗死、肺梗死、脾梗死、甲状腺炎、甲状腺功能亢进、无汗症、广泛性皮肤瘢痕形成等。 3．高热与主要伴发症状的鉴别： (1)高热伴有皮疹的疾病： 1）麻疹：发热第2～第3天口腔颊黏膜出现白色黏膜斑。发热第3~第4天于发际、耳后出现散在暗红色丘疹，以后逐渐向颈部、躯干及四肢散布。 2)风疹：发热当天于颜面部出现淡红丘疹，一天内布满全身。 3)水痘：发热当天出现红色斑丘疹，24小时内变为疤疹，躯干为多。 4)猩红热：发热后数小时于颈部出现弥漫性细小猩红色皮疹，一天内遍及全身，为弥漫性细小密集猩红色皮疹，压之退色。 5)伤寒：发热第6～第8天于胸背部出现少数如针头大小的蔷薇疹，现已少见。 6)恙虫病：发热第4～第6天于躯干和四肢出现红斑或丘疹，重者为出血性皮疹。 7)斑疹伤寒：发热第3～第5天于肩、背、胸、腹部出现暗红或出血性斑疹或丘疹。 8)其他：如败血症、感染性心内膜炎、药物热、鼻咽部肉芽肿等。 (2)高热伴呼吸及循环系统症状的疾病： 1)急性扁桃体炎：咽痛、呼吸急促、扁桃体肿大，扁桃体可有白色渗出物。 2)白喉：扁桃体上有灰白色假膜，伴声嘶、呛咳，甚至呼吸困难。 3)急性上呼吸道感染：咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽，伴全身症状。 4)肺炎：咳嗽、胸闷痛，大叶性肺炎常咳铁锈色痰，结合X线肺部检查诊断较易。 5)肺脓肿：咳大量脓痰，常带血丝，X线胸片示密度增深的阴影或有液平的空