护理不良事 件-14.pptVIP

护理安全（不良）事件常见原因 1、查对制度不严； 2、不严格执行医嘱； 3、药品管理混乱； 4、 不严格执行分级护理制度和护理技术操作规程； 5、护士不严于职守、责任心不强，年轻护士缺乏护理经验； 6、护士小计倦怠心理极易引起护理不良事件发生。 报告的意义 一、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全。 二、不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门及时发现安全隐患，不断提高对错误的识别能力。 三、不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 不良事件类型 1、药物相关 2、治疗、护理操作相关 3、导管相关 4、输血相关 5、标本处理相关 6、饮食相关 7、手术/分娩相关 不良事件类型 8、患者转运/交接 9、以外/伤害事件 10、供应室相关 11、其他不良事件：职业暴露