中医临床基础论文.docVIP

论营卫不和与桂枝营卫的生理病理营即营气 ,属阴 ;卫即卫气 ,属阳。二者均来源于中焦脾胃所化之水谷精微 ,但其组成与分布是不同的。《素问·痹论》曰 :“荣者 ,水谷之精气也 ,和调于五脏 ,洒陈于六腑 ,乃能入于脉也。故循脉上下 ,贯五脏 ,络六腑也。卫者 ,水谷之悍气也 ,其气疾滑利 ,不能入于脉也。故循皮肤之中 ,分肉之间 ,熏于肓膜 ,散于胸腹。”营气、卫气 ,一阴一阳 ,阴阳互根 ,卫阳靠营阴的内守而不逸脱 ,营阴靠卫阳的护卫而不泄漏, 卫乃卫气。营气和卫气的生理特点在《内经》、《难经》中记述颇多, 《灵枢· 营卫生会》云:“ 营在脉中, 卫在脉外, 营周不休, 五十而复大会。阴阳相贯, 如环无端。’《难经· 二十三难》说: “ 血为营, 气为卫。” 由此可见, 营卫的阴阳属性是营气属阴, 卫气属阳。人体阴阳不可分隔, 当相辅相成, 协调平衡, 营气和卫气亦如此, 两者相互连接, 相互联系, 循环不止, 周流不休。它们的生理功能和病理表现亦具有阴阳属性。《灵枢· 邪客》说: “ 荣气(即营气)者, 泌其津液, 注之于脉, 化以为血, 以荣四末, 内注五脏六腑。”《灵枢· 本藏》云: “ 卫气者, 所以温分肉, 充皮肤, 肥膝理, 司开合者也。” 因此, 营气的功能主要是濡养脏腑机体, 卫气的功能主要是温煦、固外、调节膜理的开合。营卫之间失于平衡, 其病变如《素问· 逆调论》所云: “ 营气虚则不仁, 卫气虚则不用, 营卫俱虚, 则不仁且不用。卫气不得泄越故外热。”据《内经》所述, 营气病还可见肌肉枯、气道涩、昼不精、夜不唉等症, 卫气病还可见寒热、漏泄等症, 均与阴阳属性相合。治疗亦从阴阳两方面着手, 据《素问· 调经论》所云, 营气病当补血调脉, 卫气病当补气调卫。《内经》中这些营卫理论, 为后世认识营卫不和的主要表现和病理机制奠定了基础。 2、《伤寒论》中营卫不和的证型及治疗 营气、卫气运行周身, 布散体表, 故风寒外袭,必先影响营卫的运行及功能, 导致营卫不和之证。换言之, 太阳病变提纲中所列“脉浮, 头项强痛而恶寒”均为营卫不和所导致。太阳主人一身之表, 为营卫游行之所, 故风寒外受首犯太阳。人体正气不虚,御邪于表, 营卫分行于脉之内外，奋起抗邪而脉浮;风寒外束太阳经脉, 气( 卫气) 血( 营血) 运行受阻,‘项为太阳之专位’, “不通则痛”故头项强痛; 营卫抗邪, 邪正相争, 卫阳被郁而不能温分肉, 故恶寒。可以说《伤寒论》之太阳病即营卫不和证, 此外还论述内伤之营卫不和证。具体可分为以下几种类型: 2.1 卫强营郁 风寒束表, 卫阳浮盛以抗邪, 故曰‘卫强’; 寒邪较重, 又主收引, 腠理玄府闭塞, 营气受寒而凝滞, 则“营郁”。《伤寒论》第35 条: “太阳病, 头痛, 发热, 身 痛, 腰痛, 骨节疼痛, 恶风, 无汗而喘者, 麻黄汤主之。”风寒外束太阳, 邪正相争, 表闭营郁, 太阳经气郁滞不通, 故致诸痛; 营卫抗邪, 卫气失其温分肉、司开合之功而恶风寒无汗; 邪正相争, 变生阳热壅表则发热; 风寒在表, 影响营卫运行, 而上焦肺脉为营卫运行之通道, 营卫运行不畅, 与上述壅阳郁于肺系,肺气于宣肃而上逆为喘。卫强营郁之营卫不和证主要由外邪所致, 且人体卫阳不虚,营阴未损, 故治疗当大力辛温发汗、解表宣卫, 力开玄府之闭塞, 温通营阴之凝郁, 表阳通, 营卫和则邪气除。方用麻黄汤, 其中麻黄辛温, 能开腠理毛窍, 助卫气开通汗路;桂枝宣通卫阳,鼓动营阴, 提供作汗之源; 杏仁宣肺气, 使营卫畅宣达表; 甘草调和诸药, 使汗出有节, 以防损伤营阴。可见麻黄汤诸药均为疏通卫运行道路而设, 乃治疗卫强营郁的代表方。而大青龙汤证则是在卫强营郁基础上, 病情进一步发展, 营卫不通, 壅阳壅热更为严重, 故在麻黄汤基础上, 倍用麻黄开表, 兼用石膏清热。 2.2 卫强营弱 《伤寒论》第12 条: “太阳中风, 阳浮而阴弱, 阳浮者热自发, 阴弱者汗自出, 啬啬恶寒, 淅淅恶风, 翕翕发热, 鼻鸣干呕者, 桂枝汤主之。”第13 条: “太阳病, 头痛, 发热, 汗出, 恶风者, 桂枝汤主之。”第45条:“太阳病, 发热, 汗出者, 此为卫强营弱, 欲救邪 风者, 宜桂枝汤”。“卫强”还指风寒袭表, 卫气抗邪而言; “营弱”是指由于风邪较重, 风性疏泄, 腠理不固, 营阴不能内守而外泄。以上表现, 不为营卫功能失调, 即为营卫运行受阻。本证卫强由于风邪偏盛, 而较之寒邪偏盛之卫强营郁证为轻, 且营阴在外邪作用下外泄为汗, 所以此种汗出不能驱邪, 为病汗。故治疗应用解肌发汗、调和营卫的桂枝汤。本证卫强较轻, 且无表闭, 故不用大力辛温开表之麻黄, 而只在服药后啜热稀粥, 振奋中焦营卫化源, 助