临床护理文书规范-.pptVIP

护嘱执行单 半坐卧位休息，上下午坐轮椅离床活动30-60分钟 妥善固定胃造瘘管：挂防脱管标识，告知患者家属及陪护预防患者拨管，晚上腹部予包松紧带，伤口上放一治疗巾，指导病人双手只能放治疗巾上。定时巡视。 保持胃造瘘管通畅：早晚挤压导管，管饲前后用温开水或NS30ml冲管 伤口护理：每天9：00予酒精消毒伤口后更换敷料，保持干洁，有污染随时更换。 护嘱执行单权限 护嘱下达者：高级责任护士、组长或专科护士 护嘱执行者：高级责任护士、初级责任护士、助理护士 护嘱下达时间：护理查房、会诊和评估患者后下达 护嘱内容：根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整 遇有专科护理方面的护嘱与医嘱不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱 护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。 专科护理记录单 《规范》涵盖17个护理专科共71张专科护理单 如何用？怎样用？ 现状 临床护理存在问题 专科观察护理缺乏客观统一的标准 护士专科知识欠缺，观察护理不到位 专科护理单的使用要求 时机：及时 种类：按需 使用者：组长、专科护士、高级责任护士、责任护士 质控者：组长、专科护士、高级责任护士 效果：动态、连续、根据实际情况填写 是从更专业的角度对护理记录单的进一步说明 专科护理单的使用时机 有现存的专科护理问题时 有潜在的专科护理问题时 需要提供专科护理服务和干预措施时 专科护士查房后，需要时 高级责任护士查房后，需要时 案例介绍 患者，男，72岁，肺癌晚期 专护，专科护士跟进，临终前的护理记录单 共需8张专科护理单 1、老年综合征护理单（每周至少一次） 2、跌倒护理单（每天） 3、轮椅护理单（每周） 案例介绍 4、输血安全单（每次使用时） 5、疼痛护理单（发生时，干预过程中，评分≥3分次/24h，每2-4h评估一次，≥5分/次/24h，通知医生处理） 6、意识护理单（使用镇静药物时） 7、压疮（伤口）护理单（换药时） 8、排痰护理单（每周） 护理文书样表 ② * * * 规范新要求 体温单 P21 第4行“体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑（蓝）笔以“V”表示核实。 规范新要求 首次护理记录单（P24） 是患者入院后由护士书写的第一次护理记录，责任护士在8小时内完成，上级护士24小时内审阅签名 规范新要求 护理记录单（P51） 融合“一般患者护理记录单”和“危重患者护理记录单”，病房患者不必转换，ICU危重患者用危重患者护理记录单。 护理文书表格的应用与思考 思考 你的护理程序运用了吗？ 你发现了问题吗？（看？） 采取了什么措施？（做？） 评价了吗？（再看？） 写了吗？ 发现问题 观察、分析、思考、归纳、总结评估获取的资料 找到病人的主要问题，最迫切的需求、远期所需、可能会出现的问题 措施 预见性护理措施 措施到位 （根据情况制定指引、书写内容） 评价 效果 有效措施 下一轮评估 记录 实时 连续 客观 真实 护理记录单的使用要求 两种思维： 一种是横向思维：尽量数字化，如生命体征、监测数据，突出专科评估 护理记录单的使用要求 一种是纵向思维：动态性、连续性、及时性、真实性、客观性、准确性 护理记录单的使用要求 准确性:数字准确、文字准确、判断准确、时间准确、描述准确 护理记录单的使用要求 根据情况制定指引，书写内容：专科评估、专科观察、健康教育、检验值、护理措施等，每一页的项目内容根据病情调整可以不同，由组长填写项目内容，护士长指导，责任护士执行后可打“√”签名，补充内容可在“特殊情况记录栏”记录 思考1：护理记录的分类 首次护理记录单 护理记录单（表格式） 护理记录单（文字式） 专科护理单 启用顺序 1、首次护理记录单 2、护理记录单（表格式） 3、专科护理单 4、护理记录单（文字式） 思考2：如何选用护理记录单 ※按专科使用表格式护理记录单 ※文字式护理记录单作为表格式护理记录单的补充使用，如护理大查房的记录，护理会诊的记录，病例分析的记录等（仅用于内容较长、较多、较复杂的病例查房、分析） 思考2：如何选用护理记录单 不建议使用危重患者护理记录单（表格式护理记录单已涵盖了危重患者护理记录单的所有内容） 根据病人需要选用专科护理单 思考3：护理记录书写内容 病情观察和评估，护理措施，效果评价 什么是护士该写的？ 什么是护士不该写的？ 该写：写上你看到的、闻到的、听到的、测到的、做到的 思考3：护理记录书写内容 例：特殊用药的记录 使用硝普钠应记录使用时间、滴速、结束时间、测量血压、观察经过等 思考3：护理记录书写内容 不写：废话、空话、大话、重复的话 思考4：护理记录频次 实时记录，根据病人的需要决定记录频次，同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录 入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、