[临床医学]病历书写1.pptVIP

病历书写;定义;重要性;回顾;《侵权责任法》对病历的规定;病历规范书写的重要性（1）;病历规范书写的重要性（2）;病历规范书写的重要性（3）;病历规范书写的重要性（4）;病历规范书写的重要性（5）;病历书写的基本原则;客观性是病历的的根本属性和要求;客观性是病历的根本属性和要求;如何理解“及时”;如何理解“完整”;如何理解“规范”;病历内容表达要求;病历书写文字要求;病历修改（住院医师、护士）;日期与时间写法;;;;;;;;错误示例;主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。 现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧......5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；②肺部感染。;主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷......（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：颅咽管瘤术后。;;;;主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。 现病史：患者自诉5年前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10