[临床医学]全面康复管理问题和病历.doc

第2节 康复的方式 康复的方式一般有两种，一为专业康复（institute—based rehabilitation, IBR）又称机构康复；另一种是社区康复或基层康复（Community—based rehabilitation CBR）. 一、专业康复 IBR是指集中专门的康复专业人才和利用较复杂、先进的设备，在康复医学研究所、康复医学中心、综合医院中的康复医学科、大型职业康复中心、特殊教育等部门进行的康复工作。其优点是：①人才、技术比较集中，能解决康复中的复杂疑难问题；②可作为研究和培养各种康复专业人才的基地。缺点是：①投资、费用高；②服务面窄；③过分专业化使治疗一名残疾者需要几类专家且有时意见难于统一。 目前，上述各类型的康复医疗机构在我国各省市也都相继建立，对康复医疗事业在我国的快速发展起到推动作用。 CBR服务自1976年由WHO倡导并很快受到世界上大多数国家、地区的政府和非政府组织以及社会力量的采纳，至今已在百余个国家和地区开展了CBR工作，世界上几千万的残疾人已从CBR服务中受益。 CBR又称基层康复。所谓CBR就是在社区的范围内，依靠社区的领导和行政组织，依靠社区的人力、物力、财力、信息和技术，在基层的条件下以简便而实用的方式向残疾人提供必要的医疗、教育或职业康复等方面的服务。CBR的优点是费用低、服务面广、简便易行，因而应大力推广。 CBR是实现WHO提出的在本世纪实现人人享受基本医疗保健和康复服务的目标的最好形式。同时，也应当看到，IBR与CBR是相辅相成的，没有IBR则CBR将缺乏人员培训基地，康复中的复杂问题、疑难问题也无处解决；没有CBR则广大残疾人不能受益。因此，在大力发展CBR的同时，也应根据实际需要建立一定数量的IBR机构。  disability-centered）disease-centered）—2—1所示。 表--1康复病历的分类 种类 填写及使用部门 填写人 （一）按医疗部门分 1.住院康复病历 医院、康复中心等机构住院部 康复医师及专业协作组 2.门诊康复病历 康复门诊 同上 3.社区康复病历 社区康复站 社区康复医务人员 （二）按病历性质分 1.综合康复病历 康复门诊、康复中心或康复医院 康复医师或专业协作组 2.分科康复病历（如体疗病历、 体疗室、作业治疗室、言语治疗室 体疗室、作业治疗师、 作业治疗病历、中医康复病历、 中医科等 言语治疗师、中医等 言语矫治病历） （三）专科病历 如中风专科病历、 康复专科门诊、康复医院（中 专业协作组，如 关节病专科病历 心）专科病区、综合医院复部 中风康复协作组， 关节病康复协作组 第3节 病史采集 在康复医疗实践中，对患者病史的采集不仅要了解症状，以便作出对疾病的诊断，更要了解症状和疾病对日常生活功能的影响。因此，医生要从功能的角度，以功能的眼光来采集现病史、过去史和个人生活、职业、心理社会史。 1.主诉：注意患者的主诉常以“功能的障碍”表达出来。例如，“右肩痛，右臂不能上举已有10天”，“腰痛发作厉害，不能上班已两天”。有的患者主诉中只提及疾病的症状或外表的改变，没有提到功能的表现，此时医师在问诊中应治着症状的线索追查其对功能的影响。如患者只说某处疼痛或“大腿变细了，”在以功能为导向（function oriented）第4节 体格检查和功能评估 康复医疗中的体格检查技术和方法 与内外科等临床体检相同，但在检查上有其重点，且在一系列活动功能的评估上有其特点。康复医疗对患者的体格检查目的有三个： 1.寻找可能存在的引致功能障碍的器官组织缺陷（impairment）ubjective data）(Objective data),客观体征、功能表现； A( Assessment),对以上材料进行评价分析； P(plan),拟订处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断，康复治疗和处理等计划。 总之，尽管SOAP方法可根据本康复医疗机构的条件和患者情况灵活执行，但建立以解决问题为中心的病历（Problem—oriented medical records） [附]康复病案范例 由于康复医学的临床工作在我国开展较晚，目前