[临床医学]冠脉造影.doc

冠状动脉造影投照位置的选择 基本原则 为了避免血管重叠和正确了解血管狭窄程度，常需要几个不同的冠状动脉投射视角。总的原则是右前斜（RAO）位时的脊柱在屏幕的左侧，而左前斜（LAO）位时，脊柱在屏幕的右侧。头位视角使膈影进入视野。因对角支和钝缘支供血给心脏侧面，它们一般并列行走，LAD位于心脏前部。在RAO位时，对角支位于心脏边缘而不是LAD。LAO位时LAD行走在心影边缘，而不是对角支。足位（CAU）使后面血管（例RCA后侧支或LCX钝缘支）下移。头位（CRA）使后面血管上移。为了避开膈肌，在大多数投射视角应该指导病人深吸气后屏住。为了把对角支与LAD分开，应采用RAO＋CRA位、呼气末，或在吸气末观察近段LCX。在LAO＋CAU位、呼气末可观察左主干和LAD开口、吸气末观察LCX。床移动应该平滑、缓慢。在移床观察感兴趣全程动脉前，最好等待二至三个收缩周期并集中注意近端血管。移动床寻找侧支循环相当重要。不同的造影投射视角（1）左冠状动脉 采用什么投射视角顺序可以有很大不同。许多手术者从后前位开始，重点注意左主干。单纯后前位的问题是与脊柱明显重叠。浅RAO角度可使冠脉避开脊柱。更深的RAO位使LAD与LCX分得更开。在RAO＋CAU位可减少近端回旋支的假性缩短，使对角支位于LAD下面。因此，200RAO+200CAU经常是首选视角，显示了整个左冠脉系统。也为近端LCX提供良好视野，如存在中间支，也有利于对它开口起源的观察。300RAO+250CRA可把对角支与LAD 分开，使它位于LAD上方。后前位（AP）+400CRA有利于观察中、远段的LAD。450LAO+300CRA利于把LAD和它的对角支分开，尤其对垂直位的心脏。必须有足够的LAO角度分开脊柱与LAD。这个角度也有利于左侧PDA分支。更深LAO位进一步使LAD与LCX分离，并使LCX 避开脊柱，但也导致对角支起源与LAD 重叠及LAD远端与膈肌重叠。450LAO+300CAU（“蜘蛛”位）有利于观察左主冠状动脉和LCX近端起源。也可观察近端LAD，但有假性缩短。必须有足够的LAO使脊柱与心脏阴影分开。只需最小甚至不移动床。侧位可以观察中段LAD。另外，LAD远端未与膈肌重叠，LCX避开了脊柱。在侧位时，病人的手应放置于头后。AP+300CAU为LCX提供了良好视角。冠脉造影的导管选择和操作要点左冠状动脉（LCA） 导管用肝素生理盐水冲洗后经J型导丝通过鞘管。左冠状动脉造影常规使用Judkins L4 导管，通过荧光透视指引。导管顶端应该与左冠状动脉开口同轴，也就是它的顶端不应接触左主冠状动脉壁。体型小的人可使用Judkins L3.5导管。体型较大或主动脉扩张的人可使用JL5或更大的JL6。如果导管不容易跳入左主干开口，轻度顺时针或更经常逆时针转动导管可帮助送入冠脉开口。逆时针旋转JL导管使端朝头前而顺时针朝后，除非主动脉扩张和不能为JL导管提供支撑点。如果左主干短，短头指引导管可以提供更佳的同轴性，在LAO50°+CAU30°和RAO5°+CAU20°位置进行观察可以明确。避免导管过深进入左冠状动脉（deep-seating）。应监测压力波形，如果压力波幅变小（收缩压下降）或呈心室压力图形，需要回撤导管，同时也提示可能左主干有显著病变。除非开口有病变，应该可以看到大量造影剂返流。如果怀疑左主干病变，可采用头位角度。 注射造影剂应该轻柔，并逐渐提高压力。为了使整条冠状动脉显影和确保返流入主动脉，注射足量的造影剂（LCA一般约8cm3）。足够大力量注射来避免“层流”，冠状动脉显影不佳可产生冠脉狭窄错觉。在每次注射前注意注射器中有无气泡，并在注射时把注射器头向下。2.右冠状动脉（RCA） 除了在LAO位送Judkins R4进右冠状动脉口，RCA导管术操作类似于左侧冠脉造影。RCA一般位于右冠状窦前面，其位置低于LCA开口。顺时针旋转移动导管，慢慢回撤到主动脉瓣上2cm时可自动跳入。用JR导管，顺时针旋转使导管朝前。顺时针旋转能使导管向下伸入。因此必须顺时针旋转导管运并往后牵引可进入右冠口。有时为了进入右冠开口，有必要在不同水平重复顺时针旋转。如果JR4不容易进入右冠开口或压力下降，应怀疑开口病变、痉挛、选择性插入圆锥或近端RCA开口的解剖位置发生变异。采用头位可弄清这些状况。注意避免插入圆锥分支。开口位置变化使导丝进入RCA发生困难时，3DR 导管可能有用。操作这种导管时只需放置于主动脉瓣上面并往回撤而不需要旋转。AmPlatz或多用途导管 可能对向上的开口有用。向前开口或向后开口经常要用AmPlatz导管。冠脉撤出AmPlatz导管时需要特别小心，采用类似Judkins导管的简单回撤技术会导致导管更深进入血管。回撤AmPlatz导管的第一步是轻微前送导管使得导管头部弯曲