[临床医学]创伤急救与急诊清创.ppt

严重创伤急救与清创 武汉市第一医院急诊科黄自锋 【概述】 随着现代工业、建筑业、交通运输业的迅速发展，严重创伤发生日益增多，多发伤的比例也显著上升。做好院前现场急救工作和院内的急救处理是当今急诊医学面临一个重大问题。 【概念】 严重创伤以多发伤为多，但也包括复合伤、多处伤。 多发伤是指事故发生时，同一致伤因素可使人体两个以上的解剖部位或脏器较严重损伤。 复合伤是指有两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用所造成的伤害。例如两车相撞+汽油爆炸燃烧所造成的伤害，既有机械暴力，又有化学性烧伤。 多处伤是指一种致伤因素造成同一解剖部位或脏器有两处以上的创伤，例如，小肠、皮肤多处创伤。 严重创伤中多发伤必须高度重视的理由： 无论是在平时或战时，多发伤的发生率有明显增高趋势。 多发伤病人的总创伤范围较广泛，失血量大，生理紊乱较严重。 在诊断上容易造成误诊或漏诊。 在治疗上往往发生矛盾，而且随着伤情的发展，处理重点和顺序可随时改变，若判断错误，势必造成对伤员极为不利的后果。 【严重创伤而死亡的病人有三个高峰期 】 第一个高峰期发生在伤后数分钟之内，多因特重颅脑、高位脊髓、心脏和大血管受损所致，这类病人多没有救治的机会。 第二个高峰期发生在伤后数分钟到数小时之间，死因多为是颅脑损伤、颅内血肿、血气胸、腹腔内实质性脏器破裂出血，四肢较大血管破裂等，这类伤员是急诊医师救治对象和重点。 第三个高峰期，为术后数日，死因多为再出血，感染和多脏器功能衰竭。 一、严重创伤病人的临床特点 1、严重创伤的伤员常为多发伤 虽然创伤的原因各不相同，但是他们的共同特点是以多发伤为主，严重的生理紊乱及病理生理变化，多不能准确的提供病史。 2、创伤性休克和失血性休克发生率高 一般文献报道，严重创伤后休克的发生率为50% ，有胸、腹联合伤者可高达67%。 3、严重的低氧血症 严重创伤的早期病人常发生低氧血症。有文献报道低氧血症的发生率可高达90%，尤其是颅脑和胸部外伤伴有休克及昏迷时，血氧分压下降更明显。临床分为二种类型：①显症型：呼吸困难和缺氧现象较明显。②隐蔽型：除表现为烦躁不安外，病人没有明显缺氧的表现，这种类型容易被忽视，应该引起重视，不要使用抑制呼吸的镇痛药。 4、容易漏诊和误诊 注意那些威胁病人生命的明显伤，同时对暂时不危及生命的隐蔽伤给予注意及按多发伤抢救常规进行重点检查，大多数伤员不能自诉伤情，容易漏诊。有时闭合性内脏伤后，短期内缺乏明显的症状和体征，如不进行反复细致的检查就容易发生漏诊，特别要防止胸腔、腹腔和腹膜后三大腔隙内出血的漏诊。 5、多发伤的处理顺序上矛盾多 伴有严重颅脑和胸部外伤的失血性休克者常会发生输液及速度上的矛盾。按照脑外伤的处理原则应该输入高渗性液以利尿脱水为主，而失血性休克者要快速大量输入等渗性晶体液，以迅速增加有效循环血量。 另外，有时两个部位的创伤都很严重又不可能同时进行手术时，就会处理顺序上的矛盾。 6、伤后并发症和感染发生率高 严重创伤后由于机体的防御功能降低，伤口污染严重，空腔脏器破裂，监测及治疗使用的导管多等原因使伤后并发症多，感染的发生率高。 二、严重创伤诊断要点 1、迅速判威胁生命的征象，在现场或抢救室，应快速全面粗略检查，及时发现及优先处理可以存在于下述三种凶险情况，呼吸道梗阻、出血、休克。如心跳呼吸停止应立即行心肺复苏。 2、进一步诊断：在病人窒息、出血、休克获得初步控制后，进行进一步检查，以使创伤病人能获得尽可能准确的诊断，以进行有效的最后治疗。检诊时可参考“CRASHPLAN”方法。 C=Circulation（心血管功能情况） R=Respiration（胸部及呼吸道情况） A=Abdomen （腹部情况） S=Spine （脊柱情况） H=Head （颅脑情况） P=Pelvis （骨盆情况） L=Limbs （四肢情况） A=Artey （动脉情况） N=Nerve （神经系统） 在病人伤情允许，应选X线摄片、急诊CT、B超、内镜、血气、心电图及各种血尿常规、血生化等。床旁胸穿、腹穿以协助诊断。 3、全身各系统的检查要点 （1）多发伤中颅脑外伤的检查 意识状态是反映颅脑损伤病情最客观的指标之一，瞳孔的变化是诊断脑损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的指标之一，Glasgow评分是伤