[临床医学]高血压的时间治疗学.ppt

高血压的时间治疗学 曹国良 时间治疗学（chronotherapy)基本原则 时间治疗学的基本原则是根据疾病发生或发作的昼夜节律特征，通过调整投药时间及/或剂量、或应用特殊制剂，调整相应时段内血液或组织中的药物浓度，从而增加疗效并减少或避免不良反应的发生。 什么是高血压“时间治疗学” 高血压的时间治疗学就是选择合适的药物及给药时间,使降压药物作用效应与高血压发生的节律相一致,并能24小时全程稳定地控制血压,恢复正常模式的勺型血压,减小血压的变异性,安度清晨危险,从而减轻靶器官损害,避免冠心病、急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生。 人体血压的时间生物学特征 血压的典型周期形式表现为白天有2个峰(09:00和19:00时),下午有个稍低点(15:00时),而在夜间有显著的下降(03:00时)。收缩压24小时波动的幅度比舒张压稍大,波动范围是白天平均值的10～20%。血压在夜间休息期间比白天活动期要低,夜间血压下降小于10%的称为非勺型（non-dipper）,10～20%称为勺型（dipper）,大于20%的称为深勺型（overdipper或extreme-dipper）。 高血压病的时间治疗学的主要目的 至少应达到3个目的：（1）降低昼夜整体血压水平；（2）有效抑制清晨时段血压的快速上升；（3）维持夜间血压的适度下降（即杓型血压状态）。 实现高血压的时间治疗的主要途径 一般来讲，高血压的时间治疗可经以下两种途径实现：（1）应用定时定量释放活性成分的降压制剂；（2）根据降压药物的药代动力学及时间药理学特点，有针对性的调整投药时间及剂量。 时间治疗学在高血压病治疗中的应用 （一） 不良生活方式的纠正 ： Tamura等的研究表明,睡眠觉醒时相和休息运动时相可明显影响人的一些生理参数的昼夜变化节律。这种节律紊乱往往是一些危险因素的诱因,需尽可能通过每日均保持同样的生活节奏而予纠正。盐敏感性患者通过限制盐的摄入,能使血压的周期节律从非勺型转变成勺型。 时间治疗学在高血压病治疗中的应用 （二） 血压的夜间下降幅度应控制到一个理想水平： 对于夜间血压下降不足10%者可采用长效降压药物(如依那普利、硝苯地平控释剂)每晚1次顿服的方法,必要时还可加用1种短效降压药物,这样即可增强夜间降压效果,又可保证次日清晨仍维持一定水平的血药浓度。对于夜间血压下降超过30%者,则应避免在晚上服用短效速效降压药物,而早晨1次顿服长效药物效果可能较理想。夜间血压下降幅度在10～20%者可据上述方案酌情处理。当然,临床实际工作中还应考虑到患者的依从性和药物对靶器官的保护作用。 时间治疗学在高血压病治疗中的应用 （三） 抑制清晨觉醒后的血压骤升 ： 选择适宜的药物和给药方式可有效控制清晨血压的骤升从而减少清晨心血管事件的发生。根据患者血压波动的节律性,选择能24小时控制血压的长效制剂,如果使用短、中效制剂,一定要按时给药;可于清晨醒后立即服药,尽快起效控制血压以降低其高危性;老年患者清醒后起床动作宜慢、活动量宜小,逐渐过度到适宜的日常生活和工作,特别对喜欢晨练的高血压患者建议不宜大运动量锻炼;提倡家庭自我监测管理清晨血压,如有必要可提供额外的降压治疗。 时间治疗学在高血压病治疗中的应用 （四） 平稳降低整体血压水平,减小血压变异性 ： 在给药期间内,降压作用波动小,使血压变异性减小,有利于保护心、脑、肾等重要靶器官,使其免受损害,近些年来多主张选用降压T/P60%的降压药物。由于时间生物学特点,对于降压T/P60%的降压药物,其服药时间多主张清晨服用,使降压药物峰效应与血压清晨高峰相对应,有利于对晨峰血压的控制。降压药物的谷效应应正好在夜间,从而避免了夜间血压降得过低。 常用降压药物时间治疗学询证医学证据 常用降压药物： 肾素-血管紧张素转换酶抑制剂 钙通道拮抗剂 α受体阻滞剂 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 β-受体阻滞剂 利尿剂 肾素-血管紧张素转换酶抑制剂 研究证实，清晨或晚上服用此类药物的降压作用有所不同。HOPE研究的一个亚组分析显示，晚上服用雷米普利对于夜间血压作用更强，从而有助于将非杓型血压状态转变为杓型血压状态。Kuroda等则观察了不同时间用药对清晨血压陡升的影响。该研究共入选了30例高血压患者，随机为其晚上睡前或早晨服用一次群多普利。结果发现睡前服药可以安全有效的控制清晨血压的