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程先珍中医首次病程记录病历单
开江县灵岩乡卫生院病历单
.姓名：程先芬 性别：女 科室：康复科 年龄：57岁
首次病程记录
2012年11月28日14：30
患者蒋书芬，女，57岁，主因“左侧肢体活动障碍1年余。”于2012年11月28 日09:00由门诊以“中风后遗症（左侧肢体偏瘫）”收住入院。
病例特点：
1、老年性，神志清，精神差 2、侧肢体活动不灵余 3、查体：BP /600mmHg，侧肢体深浅感觉存在，上肢肌力0级，下肢肌力1级，肌张力增高。
5：辅助检查：暂缺
辨证依据
中医辨病辨证依据：患者家属诉患者于2011年11月03日因中风（脑出血）致昏迷，给予抢救及对症处理后病情稳定，但仍言语不利，左侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。入院后，半身不遂，偏身麻木，面色恍白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔薄白，脉细缓。头为“诸阳之会”、“清阳之府”，五脏之精血，六腑之清气，皆上注于脑。年老体衰，积劳内伤，情志过极，饮食不节，劳欲过度，致使机体阴阳失调，气血逆乱，脑脉为之瘀阻不畅，脑失濡养；又阴血亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，挟火挟痰，横窜经络，蒙蔽清窍，血不循脑脉，反溢于脉外，形成本病。半身不遂，偏身麻木，面色恍白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔薄白，脉细缓。皆为气虚血淤之症。
西医诊断依据：
1：上下肢活动障碍，日常生活能力低下，完全依赖；左上肢Brunnstrom 1期，左下肢1期；各生理反射存在，病理反射未引出。
2：患者家属诉患者于2011年11月03日因脑出血致致昏迷，遂立即入***人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），后经近1年断续治疗仍左侧肢体活动障碍。
3：体格检查：左上下肢活动障碍，日常生活能力低下，完全依赖；左上肢Brunnstrom 1期，左下肢1期
三：鉴别诊断：
中医鉴别诊断：与痿病相其鉴别的要点是看有无。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻并无；以性病变：颅内肿瘤或脑脓肿也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损，类似于脑梗死，脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI有助于明确
四: 初步诊断：
中医诊断：中风后遗症（左侧肢体偏瘫）
（气虚血瘀）
西医诊断： 脑出血（脑梗塞）后遗症
五：诊疗计划
1：中医内科护理常规
2：二级护理
3：清淡饮食
4：中医治则：益气活血，扶正祛邪
方剂：补阳还五汤
药物：黄芪50、当归15、赤芍15、川芎15、桃仁20、红花6、地龙12
5 ：针灸治疗：
治法：巨刺法
处方：选取健侧上下肢阳明经腧穴：手三里 外关 合谷 梁丘 足三里 解溪
6：功能训练
7：积极予以活血.改善微循环.输液等对症处理
8：根据病情随时调整治疗方案
医师签名：
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