【2018年最新整理】妊娠高血压疾病.ppt

妊娠期高血压疾病Hypertensive disorders complicating pregnancy 北京协和医院妇产科 高劲松 流行病学 发病率： 国内：9.4% 国外：7-12% 高危人群： 初产妇、年龄过大（40岁）或过小（18岁）、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合症、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性、营养不良及低社会经济状况 严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿发病及死亡的主要原因之一。 妊娠期高血压疾病的分类(National High Blood Pressure Working Group,2000) 病因/发病机制 起源于胎盘病生理改变，进一步导致全身血管内皮细胞损害，引起一系列临床症状。 遗传易感性学说 (genetic susceptibility hypothesis) 免疫适应不良学说 (Immune maladaptation hypothesis) 胎盘缺血学说 (Placental ischemia hypothesis) 氧化应激学说 (oxidative stress hypothesis) 各发病机制之间相互关系 病理生理变化 基础病变： 全身小动脉痉挛 导致: 外周阻力增加，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白渗漏。表现为血压升高、蛋白尿、水肿、血液浓缩。 心、脑、肝、肾等重要脏器严重缺血，可导致心、肝、肾功能衰竭，肺水肿及脑水肿,甚至抽搐昏迷。 胎盘梗死、出血，发生胎盘早剥、胎盘功能减退。 DIC：血小板、纤维素沉积于血管内皮，激活凝血过程，消耗凝血因子,导致DIC。 重要脏器的病生理变化 脑：水肿、缺血、出血等（眼底A/V） 肾脏：蛋白尿，肾功能不全 肝脏：缺血、水肿，肝功异常。肝包膜下血肿。 心血管： 血管痉挛,血压升高,阻力增加,心血管系统处于低排高阻状态。 心肌缺血、间质水肿。 肺血管痉挛、肺动脉高压、肺水肿。 心力衰竭。 血液： 血液浓缩有效血容量减少 凝血功能异常(高凝,消耗凝血因子,导致DIC).严重者可出现微血管病性溶血,出现血小板减少,肝酶升高,溶血(HELLP综合症) 子宫胎盘： 胎盘灌注减少,胎盘螺旋动脉急性粥样硬化，血管内皮损伤，胎盘梗死，胎盘早剥，FGR，羊水过少，胎儿窘迫,死胎。 临床表现 妊娠20周后出现 三联症： 高血压 蛋白尿 水肿* 可伴有全身各脏器损害：肾、肝、脑、心、血液系统…… 重度子痫前期的诊断（ACOG 2002） 诊断 病史及临床表现： 特别要询问：头痛、视力改变、上腹不适 血压：≥140/90mmHg，间隔≥6hr 尿蛋白:24小时,单次(污染,中段) 水肿: (分度,不作为诊断标准,隐性水肿可表现为体重异常增加) 辅助检查 辅助检查 血液：CBC，凝血功能 肝肾功能(肝功能异常,低蛋白血症,肾功能受损)，电解质、血气分析(发现并纠正酸中毒) 眼底：A/V，视乳头水肿，渗出、出血、视网膜剥离 其它：ECG，UCG，脑CT/MRI，胎盘功能、胎儿监测 鉴别诊断 蛋白尿 慢性肾炎 子痫: 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷,低血糖昏迷 治疗 基本原则: 镇静,解痉,降压,利尿 适时终止妊娠 子痫前期的治疗 1. 一般处理 休息,左侧卧位(≥10hr/d) 间断吸氧 监护母胎情况 症状: 头疼,视力改变,上腹不适 体重,血压 ，24小时出入量 尿检:尿RT qd/qod, 胎儿/胎盘功能 饮食:低盐(水肿重者),充足的蛋白和热量 子痫前期的治疗 2. 镇静 适应症:精神紧张,睡眠欠佳者,重度子痫前期/子痫 药物: 地西泮:2.5-5mg tid/10mg im 冬眠合剂 哌替啶100mg,氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg＋10%GS500mL ivdrip；或 1/3量im q6~8hr，或(紧急情况下) 1/3量＋25%GS20mL iv（5min），2/3＋10%GS250mLivdrip 副作用：减少肾、子宫胎盘血流，有母儿肝脏损害 仅用于硫酸镁效果不佳者 其他药物： 苯巴比妥，异戊巴比妥，吗啡 副作用：胎儿呼吸抑制（6hr内） 子痫前期的治疗 3. 解痉（硫酸镁） 作用机制： 抑制神经末梢与肌肉接头处Ca＋＋和乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛 降低中枢神经系统兴奋性，抑制抽搐的发生 降低机体对血管紧张素的反应 刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，从而缓解血管痉挛 解除子宫胎盘血管痉挛，改善母儿间血氧交换及围生儿预后 子痫前期的治疗 硫酸镁的用法： 静脉： 静脉推25% 硫酸镁16mL（4g）慢推 继之点滴，速度1-2g/hr 肌肉注射： 25%硫酸镁20mL（5g）＋2%利多卡因2mL 臀肌深部注射 每日总