从诉讼案例看学生险销售风险防范.doc

从诉讼案例看学生险销售风险防范 一、保险案例分析 （一）主要案情 甲，现为本市某中学三年级学生，从2007年9月进入该校开始每学年均按学校要求购买我公司的学生险产品，保费30元/年，住院医疗保额5000元。2009年7月16日-8月1日甲因先天性输尿管开口移位、先天性左肾发育不良在某医院住院治疗，共花费9185.59元。甲的监护人乙在向当地农村合作医疗获得2575.67元的赔偿后，再向我司索赔，被以“投保前已患未治愈疾病”免责拒付后提起诉讼。 （二）调查取证 我司受理赔案后，遂派遣理赔查勘人员到本地各医院调查，后查到甲于2008年7月在某医院的检查报告，报告中显示：“左肾异常”；2009年的住院病历“主诉”栏记载：“出生后出现漏尿17年”，“现病史”记载，“2008年7月曾在我院就诊，IVP检查未见左肾影，考虑左肾发育不良，左输尿管异位开口可能，因经济原因未进一步诊治”。结合以上资料，理赔人员作出被保险人在投保前即已患有疾病且未治愈的结论。 （三）案例分析 1、本案涉及的保险合同条款： （1）“责任免除”部分第六条，“被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复”； （2）“出险索赔须知”部分第二条，“被保险人发生保险责任须向保险公司提供如下材料：……住院治疗期间的原始发票……” 2、双方争议点： （1）投保前已检查出异状但未确诊的疾病是否属于“投保前所患未治愈疾病”？ （2）理赔时是否可将第三方给付金额予以剔除？ （3）团单销售中，我司在展业过程中是否尽到完全说明义务，原告方是否履行了如实告知义务？ 3、法律分析 （1）被保险人此次出险确属“投保前所患未治愈疾病”，所谓“投保前所患未治愈疾病”，应满足的要素有：①该症状属于疾病；②被保险人患有该疾病的时间属于投保前；③被保险人该疾病在投保前属于未治愈阶段。 第一，结合已有证据资料，并由医学专业人士解释，经医院检查发现异常，如很明显的“左肾异常”，即使被保险人没有进一步治疗、医院也没有作出确诊书，也可以作出被保险人已患某种疾病的结论，特别是这种显而易见的用正常智力分析即可得出的结论，我们不能否认一个没有左手的人是没有缺陷的。 第二，本保险为短期险，保险期限为1年，公司与投保单位逐年签订合同，每一次签订的合同相较上一次都是新合同，被保险人最近一次投保日为2008年9月，2008年7月的检查属于投保前发生。甲2009年7月进行的住院治疗，且该治疗是针对上一次的检查结果而进行，故，该疾病属于条款所约定的“投保前所患未治愈疾病”。 （2）我国债法采用代位求偿原则，即当债务人怠于行使对第三人的已到期债权，并影响到债权人到期债权的行使时，债权人可直接向第三人追讨。我国保险法中，财产保险合同的保险人同样可以在赔付后再赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。保险代位权设置的目的在于，首先让受害人能相对较快的获得赔偿（从保险公司），但是也不能让受害人因保险获得超过损失的利益，更不让加害人避过因加害行为产生的赔偿责任。寿险业未采用这一原则，因为人寿保险、健康保险和意外事故保险的存在不会减轻责任人的赔偿，被保险人可以多方索赔，并且获得超过自己付出的金额的赔偿，故如无约定，法律不支持寿险公司行使代位权，对于第三方给付也不采用扣减规则。法庭上原告提出农村合作医疗与商业保险均为原告付出保费购买得到，故不应予以扣减。 但该案例条款约定理赔时被保险人必须出具医疗发票原件，甲先向农村合作医疗索赔，被收走发票原件后再由农村合作医疗出具费用分割单，即在发票复印件上盖章并加注“原金额为××元，现已给付××金额，尚余××元”字样，则发票原件的功能（即证明甲的医疗费用金额）已转嫁到分割单上，且金额为分割单上注明的余额，即分割单作为发票原件功能使用时面额为扣除第三方给付后的余额，故我方理赔时完全可以按照余额依条款进行给付。 （3）民法的诚实信用原则贯彻到保险实务中即为双方的互相如实告知义务，且投保人的告知以保险人的询问为前提。团险销售一般采用批量销售的方式，由于团单的被保险人数目往往很庞大，通常采用销售员和单位经办人协商、向经办人（即单位）如实告知、经办人再向被保险人的法定监护人告知的形式。保险法规定的履行如实告知的主体为投保人与保险人，而非被保险人。故，公司并没有向甲履行如实告知的义务。 同理，法官在庭上提出公司以“投保前已患未治愈疾病”拒付违法因为公司从未询问时，法官并未理解保险法中如实告知义务主体双方。有些团单是被保险人自己负担保费、单位经办人收集后统一交给保险公司，保险利益归属于被保险人，从表面上看来，即被保人支付保费并在发生保险事故时获得赔偿，容易产生投保人与被保人的错位，法官也误认为被保人和保险人是保险合同的主体，要求保险人向被保人履行如实告知义务。 （四）结案情况 为稳固公司形象与声誉，并