护理文件方案写质量PDCA案例.doc

PDCA案例报告 科室/部门名称：护理部 项目执行日期：2014年4月 改进项目：护理文件书写合格率 图1：影响护理文件书写质量存在问题柏拉图分析 进一步统计分析护理记录不完整中所存在问题，方法同上，发现未按规定测血压（8次）；入院当天体温单上无生命体征记录（5次）；特殊治疗护理单上无观察记录（3次）；体温单上灌肠无标识（2次）；四项问题发生频率累积百分比至80%。 图2：护理记录不完整柏拉图分析 统计数据显示，该季度共抽查45份病例，其中3份病例填写完整，合格，其余病例中均存在特殊治疗护理单上无记录、记录未突出重点病情等问题。 四、成立改进小组 组长：CC 组员：DD、dw、ee、gg、www、nnn 职责：1.分析存在问题，提出持续质量改进措施。 2.修订完善相关制度流程。 3.组织培训，采用抽查、提问等多种形式进行考核。 4.随机督查护理文件书写情况，每季度汇总记录，将结果反馈 给组长。 5.整理分析数据，跟踪改进效果。 改进前调研结果 2014年第一季度护理质量与安全管理质控中发现，影响护理文件书写质量存在问题的原因中护理记录不完整占比最大，对原因分析如下：  六、改进方案 1.护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量管理控 制小组，负责全院护理文书质量管理。各病区建立以护理骨干和护士长组成的护理文书质量管理小组，负责病区的护理文书质量管理。形成以护理部为核心，护士、护士长、护理部三级质量控制组织。 2.由护理部组织对各级护理人员进行《护理文件书写规范》培训。 3.护士长组织科内护理人员认真学习国家颁布的有关法律、法规和各项规章制度，对护理人员进行安全教育，使护理人员能够熟悉相关法律，并能从法律的角度认识到职业的责任及自己的权利和义务，认识到护理文件作为病历的组成部分的重要性，能够在工作中尊重患者的基?本权利，依法保护患者的权益。 4.护理部质控小组加强督查力度，加强护理文件书写规范性。 5.时间：2014年4月1日至2014年9月30日。 七、实施 1.组织对全院护理人员进行《护理文件书写规范》培训。护理部于2014年6月11日对全院护理人员进行《护理文件书写常见问题分析》业务讲座。 2.科室加强对年轻护士护理文件书写规范的培训，护理组长做好质控工作。每日护理组长对组员的护理文书做好检查工作。 3.对于每日中午护士留好中夜班测量的体温，高年资护士做好把关工作，出现问题及时向年轻护士做好讲解。 4.每日严格做好医嘱核对工作，对于未执行的医嘱严格核对，科室工作一览表漏写的信息及时补全。 5.护理组长做好组员的专科带教工作。 6.护士长及护理质控人员做好最后把关工作，确保护理文书合格率达到100%。 7.护理部加强检查次数，除每月固定的质控小组检查，不定期抽查，每季度进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。 八、检查 通过前期的原因分析、制定整改措施，护理部对改进后的成效进行督察，与2014年7月-9月每月增加督察力度，针对此次质量持续改进重点存在问题，对护理记录不完整进行专项督查，检查情况如下： 眉栏各项填写正确，齐全，版面清洁。 字迹工整清晰、无涂改、错别字，签名清晰可辨。 记录内容准确、重点突出病情护理措施，与病人实际情况相符。 特殊治疗、护理、检查有效果反应。 病情变化时有记录，并有追踪记录。 个别患者体温单仍有漏项，入院当天无体重记录、漏尿量。 护理记录不完整改善前、中、后检查情况 项目 检查时间 护理文件书写考核数 考核分数 合格率 改善前 2014年第一季度 45 91 100% 改善中 2014年第二季度 45 94 100% 改善后 2014年第三季度第一次 45 98 100% 2014年 第三季度第二次 45 99 100% 图5：护理文件书写质量趋势图 结论 有形成果：护理人员护理文件书写质量经培训、整改后呈持续上升趋势。 无形成果：PDCA方法的运用；质量管理中数据处理分析工具的应用（如柏拉图、二八定律、鱼骨图分析）；护理质量管理能力提高（头脑风暴法、数据整理分析能力、问题根因分析能力）。 十、处理 1.持续监控：每季度进行监测并做好信息反馈。 2.目前我院3年内护理人员为42%，还存在专科护理记录贫瘠，仍需持续质量改进。 3.经本次护理文件书写质量持续改进中发现护理文件书写中仍存在体温单记录不完整，进入下一个PDCA循环，持续改进护理文书书写质量。 护理部 2014年12月08日 护士责任心不强 年轻护士多，专科知识缺乏 交接班制度不健全，特殊交班未交接 护士长质控不到位 图3 护理记录不完整鱼骨头分析 护理记录不完整 患者拒测体温、血压 患者请假外出多，测不到体温 血压、血糖 主班处理医嘱时