《全球哮喘防治创议》2009年版5岁以下儿童哮喘诊断和管理策略解析.docVIP

《全球哮喘防治创议》2009年版 5岁以下儿童哮喘诊断和管理策略解析 温州医学院附属育英儿童医院 浙江省儿童呼吸疾病诊疗研究中心???? 李昌崇 张维溪《全球哮喘防治创议》(GINA) 为哮喘管理和预防提供了全面和系统方案。初始版本发表于1995年。十几年来方案不段更新。???? 最新发表的GINA2009年版为首次专门针对5岁以下这一特殊年龄段儿童的哮喘指南，包括《5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略》（以下简称《策略》）和《5岁以下儿童哮喘管理和预防指南袖珍本》（以下简称《袖珍本》）。???? 相对于之前版本，GINA2009年版对危险因素与哮喘、高度提示哮喘的诊断、5岁以下儿童哮喘的诊断和治疗等知识点有较多更新，本文结合文献阐述指南要点及修改理由。危险因素与哮喘对于吸烟及药物、食物、添加剂（如哮喘症状与其有关）采取避免措施有助于哮喘控制和减少药物使用。《袖珍本》提及对于屋尘螨、动物皮屑、蟑螂、室外花粉、室外和室内霉菌，推荐合理的避免策略，但未显示有临床作用 。在《策略》中，一项荟萃分析质疑避免屋尘螨对哮喘治疗的作用，而且尚无证据表明抗屋尘螨措施能预防哮喘发作。对于宠物致敏原，暴露与宠物致敏原致敏之间的关系不明确，目前尚无足够数据支持或反对家中养宠物，除非该儿童已对这种宠物过敏。蟑螂致敏原致敏与哮喘发生风险增加有关。链格孢属真菌不仅是儿童哮喘发生的主要危险因素，且与其严重度有关。?高度提示哮喘的临床症状喘息儿童如具有以下临床症状，则高度提示哮喘： 多于每月1次的频繁发作性喘息； 活动诱发的咳嗽或喘息； 非病毒感染所致的间歇性夜间咳嗽； 季节变化的喘息；喘息症状持续至3岁以后；症状出现或恶化与吸入变应原（屋尘螨、宠物、蟑螂和真菌）、运动、花粉、呼吸道（病毒）感染、强烈的情绪变化和吸烟有关； 患儿 “感冒”反复发展到肺部，或需10天以上药物治疗才好转； 哮喘药物使用后症状改善。相比之前GINA版本及我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会2008年修订），GINA2009年版增加了高度提示哮喘诊断的临床症状特点（鉴别诊断见表1）。????图 5岁以下儿童哮喘管理和控制方案????表1 5岁以下儿童哮喘的鉴别诊断????表2 5岁以下儿童每日小剂量1ICS值??????表3 5岁以下儿童哮喘急性发作首次评估????诊断试验????5岁以下儿童哮喘的确诊很困难，喘息和咳嗽等呼吸道常见症状普遍存在于非哮喘患儿，尤其是3岁以下儿童。并非所有儿童喘息都是哮喘，年龄越小,其他诊断解释反复喘息的可能性越大。5岁以下儿童哮喘诊断困难与肺功能试验（5岁以上儿童及成人哮喘诊断的关键工具）在这一年龄段不可靠有关。若应用速效β2受体激动剂和吸入皮质类固醇（ICS）后临床症状改善，停止治疗后加重，可协助哮喘诊断。特应性体质或变应原致敏可协助诊断儿童哮喘，早期变应原致敏增加了喘息儿童诊断哮喘的可能性。绝大多数3岁以上哮喘患儿具有特应性体质，特异性致敏原是哮喘发展的重要危险因素之一。??早期儿童哮喘的诊断主要取决于症状和详细临床评估（家族史和体格检查） 。对于5岁以下哮喘患儿，不能应用肺功能监测病情，基于呼吸道症状的哮喘管理计划与基于肺功能自我监测的管理计划具有相同作用。????治 疗ICS 与较年长儿童和成人相同，吸入治疗成为5岁以下儿童哮喘治疗的基石(A级证据)。对于5岁以下哮喘患儿，ICS具有显著临床疗效，可增强肺功能、减少无症状天数、减轻症状、减少额外药物使用、减轻看管者负担、减少全身皮质类固醇使用和急性发作次数。但ICS治疗2年未显示诱导哮喘缓解，当治疗停止后症状几乎总是重新出现。GINA2009年版更新了不同ICS的“小”剂量数值（表2）。白三烯调节剂 对于2~5岁哮喘患儿，白三烯调节剂可减轻病毒诱发的间歇性哮喘病情加重。其可减少急性发作次数，但不能减少就诊频率、泼尼松龙的使用、急性发作持续时间及无哮喘症状天数。茶碱 尽管几项针对5岁以下儿童的研究表明常规使用茶碱有一定作用，但其作用大多不显著，疗效明显低于ICS，而副作用更常见。吸入型长效β2受体激动剂（LABA） LABA或LABA联合ICS尚未在5岁以下儿童中进行充分研究。因此不推荐在该年龄段使用LABA控制哮喘。治疗策略 若小剂量ICS不能控制哮喘病情，可增加ICS剂量、加用白三烯调节剂、茶碱或小剂量口服皮质类固醇数周，直到哮喘控制（D级证据）。若具备最佳吸入技术、且患儿依从治疗，增加ICS剂量是最佳选择。GINA2009年版首次针对5岁以下儿童以图表式列出哮喘治疗方案（见图），亦首次提出5岁以下儿童哮喘急性发作首次评估（轻度和重度）的具体标准（表3）。