棘突截骨潜行减压术治疗退变性腰椎管狭窄症的临床应用与基础研究-答辩论文精品.pptVIP

* 三、广泛减压存在的问题 * 腰椎不稳 全椎板切除 棘突和棘上 韧带切除 关节突切 除＞1/3 椎管 再狭窄 椎板切除膜形成 椎板再生 * 四、有限化减压的病理学依据 * DLSS的病理基础是椎间盘膨（突）出、关节突增生肥大内聚、黄韧带增厚。这些结构均位于椎间附近，而椎管中段，即由椎弓根、椎板围成的骨性椎管并无明显狭窄，所以手术中需要对椎管进行减压和成形的部位仅局限在椎间隙附近的一段椎管中。有限化减压是有针对性地减压，切除真正引起椎管狭窄的致压物，使椎板切除减小到最小的范围。 * 五、改变手术入路的临床意义 * 减少对棘上和棘间韧带血供的破坏 ，避免其发生缺血变性，从而保持韧带的力学性能。 增大手术操作空间，减少对关节突的损伤，避免发生腰椎不稳和骶棘肌去神经化。既有利于充分减压，又有利于保护腰椎的静力和动力性稳定结构。 * 六、术式评价 * (一)术式特点 减压充分、可靠。 最大限度保持了腰椎后部结构的完整性，从而有效地保持了腰椎减压节段的稳定性。 手术遗留死腔小，避免了医源性椎管狭窄的发生。 操作简单，创伤小，不需特殊器械，多节段减压省时。 * (二)适应证及禁忌证 本术式除用于治疗退变性腰椎管狭窄症外，还可用于腰椎间盘中央型突出钙化和黄韧带骨化性腰椎管狭窄症。 对于较严重的发育性腰椎管狭窄症，只有广泛切除椎板才能彻底减压，故不能采用本术式。 当患者有以下情形之一时，需在减压后行融合术，故也不宜采用本术式：(1)有腰椎手术史；(2)有腰椎不稳的影像学证据；(3)有退变性滑脱且＞Ⅰ度；(4)有退变性侧凸且＞20°。 * (三)应注意的问题 必须严格手术适应证，否则无法取得理想的治疗效果。 术前准确的定性、定量、定位诊断是减压成功的前提。 术中既不要漏掉狭窄部位，也不要随意扩大减压范围。 骶棘肌剥离的范围不要超过小关节中线。 应用薄而快的弧形骨刀截断棘突，防止骨质劈裂。 不要在棘突间切断棘上和棘间韧带，因韧带只能以瘢痕愈合的方式重新连接，而瘢痕的力学强度较正常韧带小。 对于椎间盘膨出，在能充分减压的前提下尽量不要摘除髓核，避免加速腰椎退变。 关闭切口前应彻底止血，还可向术区喷洒生物蛋白胶以减少术后出血。 * 结 语 * 本研究根据DLSS致压物主要位于椎间平面附近的病理特点，采用棘突截骨经椎板间孔潜行减压术治疗该病，取得了良好的近期与远期疗效。临床应用表明，该术式既可达到充分减压的目的，又有效地保持了腰椎的稳定性、避免了医源性狭窄。病理学对比观察表明，两侧剥离骶棘肌术后，棘上韧带发生明显的缺血变性；而一侧剥离骶棘肌术后，棘上韧带不发生缺血变性。 临床与基础研究证明，对传统的腰椎后侧入路进行改革不仅是必要的，而且是可行的。本研究并未与其它术式进行对比观察，故未进行不同术式的对比评价。 * 本文是在导师董建文教授的悉心指导下完成的。衷心感谢恩师三年来对我的辛勤培养和不倦教诲，感谢恩师在学习、工作和生活等方面给予我的无微不至的关怀！ 衷心感谢参加论文答辩会、给予我指导和帮助的各位老师。 衷心感谢山东中医药大学附属医院骨科各位老师对我完成临床学业给予的指导和帮助。 致 谢 * * * 定位、定量有限减压 传统的全椎板切除减压 * 4.腰椎后部结构重建、关闭切口 减压完成后，冰盐水冲洗，彻底止 血。将切断的棘突打孔，然后使骨-韧 带-肌肉复合体复位，用双10号丝线固 定棘突。留置引流管，将切断的多裂肌 短腱缝回棘突下缘与棘间韧带移行部的 原止点处。缝合腰背筋膜，关闭切口。 棘突和多裂肌止点重建 * 5.术后处理 术后行负压引流36～48小时。卧床行下肢主动伸直抬高锻炼，预防神经根粘连。4周后配戴皮革腰围下床活动，术后6周去腰围，锻炼腰背肌力量。术后3个月可恢复正常生活。 * （四）疗效评价方法 采用日本骨科学会(JOA)下腰痛疗效评定标准(15分法)评分 。 1.疗效评定标准 2.疗效评定方法 评分后计算改善率。改善率在75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，25%以下为差。计算改善率时，不计入第Ⅲ项分值。 * 日本骨科学会(JOA)下腰痛疗效评定标准（15点法） Ⅰ.症状（9分） Ａ.下腰痛 a.无 3 b.偶有轻度痛 2 c.常有轻度痛或时有重度痛 1 d.常有或持续重度痛 0 Ｂ.小腿疼或麻木 a.无