医学信息学论文：MS-DRGs初探教学幻灯片.pptx

MS-DRGS初探深圳市人民医院吴晓云DRGs概况MS-DRGs我国开展DRGs的必要性及面临的问题DRGs概况病例组合（case mix）：根据病人病情及医疗过程中某些相关特征进行的病例分类。疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）：将病例组合与医疗资源需求及医疗费用结合起来的病例分类体系。DRGs的起源及发展美国的医疗保险Medicare（老年医疗保险基金）Medicaid（贫困医疗救助基金）HCFA（Health Care Financing Administration）CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services）1983年以前，Medicare都是采用实报实销的方式，向医院支付医疗费用。DRGs的起源及发展第一代DRGs：MEDICARE-DRGsRobet B. Fetter 和 John D. Thompson于1976年完成。根据共同的解剖学特点、病理生理特点、临床特点等，将所有的病例划成83个主要诊断类目（Major Diagnosis Categories，MDC），再按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等特征将病人划成若干个DRGs，每组DRGs的病例具有相同的临床特点和住院天数。DRGs的起源及发展第二代DRGs：REFINED-DRGs第三代DRGs：ALL-PATIENT-DRGs第四代DRGs：SEVERITY-DRGs第五代DRGs：ALL-PATIENT-REFINED-DRGs第六代DRGs：INTERNATIONAL-REFINED-DRGsMS-DRGs：Medicare Severity Diagnosis Related Groups： 2008年开始启用DRGs的起源及发展DRGs不同的版本主要是在年龄分组、合并症和并发症的严重程度分组、特殊人群（如新生儿、妊娠）等方面进行调整，以及不断更新合并症和并发症的病种清单（MCC/CC List）。DRGs与预付费制度PPS：Prospective Payment SystemMedicare对住院病人的医疗偿付按照每个出院病人的特定费率进行，这个费率则是由出院病人所属的DRG分组事先决定。因此，医院可以预知医疗资源消耗的最高限额，从而调动积极性，主动降低管理成本，减少不必要的检查和治疗，加强不同部门间的协作，提高工作效率并保证质量。DRGs与预付费制度美国实施DRGs后，Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已缩短到6.7天。医院的应对策略成本控制：医院组织再造工程re-engineering服务组合和结构调整多角度经营与垂直整合MS-DRGsMS-DRGs分类由3位数字的代码来表示；MS-DRGs所设置的MDC主要适用于身体系统或疾病；MS-DRG决定了Medicare对住院治疗的偿付。每一个MS-DRG组包含有ICD-9-CM疾病诊断编码和/或ICD-9-CM操作编码；ICD-9-CM编码可能包含于不止一个MS-DRG分类中；一些操作和/或医疗服务可能被分入不止一个MS-DRG组，同时伴有对医院偿付的明显不同。MS-DRGsMDC：Major Diagnostic Category，主要诊断类目。根据主要的器官系统或者病因学所作的ICD-9-CM诊断的临床分组。大多数DRGs分组的第一步就是要先确定MDCs 。MDCPRE-MDC：各种移植术和气管切开（001-017）MDC01：神经系统疾病及功能障碍（020-103）MDC02：眼疾病及功能障碍（113-125）MDC03：耳鼻口喉疾病及功能障碍（129-159）MDC04：呼吸系统疾病及功能障碍（163-208）MDC05：循环系统疾病及功能障碍（215-316）MDC06：消化系统疾病及功能障碍（326-395）MDC07：肝胆系统和胰腺疾病及功能障碍（405-446）MDC08：肌肉骨骼系统和结缔组织疾病及功能障碍（453-566）MDC09：皮肤、皮下组织和乳腺疾病及功能障碍（570-607）MDCMDC10：内分泌、营养和代谢疾病及功能障碍（614-645）MDC11：肾脏和泌尿道疾病及功能障碍（652-700）MDC12：男性生殖系统疾病及功能障碍（707-730）MDC13：女性生殖系统疾病及功能障碍（734-761）MDC14：妊娠、分娩和产褥期（765-782）MDC15：新生儿及其他起源于围生期的新生儿疾病（789-795）MDC16：血液及造血器官疾病和功能障碍及免疫障碍（799-816）MDC17：骨髓增生性疾病及功能障碍和低分化肿瘤（820-84