护理安全文化之路-六安人民医院.pdfVIP

护理安全文化之路 六安市人民医院 杨惠 杨惠 CONTENT 安全文化概述 护理安全文化实践 CONTENT Part 1 安全文化概述 美国卫生与公众服务部 显示： l2010-2015年：每年 死于医疗疏失的人数约 19-28万人 l2010-2015年：美国 国家医疗成本上的损失 可达数千万-上亿美元， 2014-2015年损失费用 上翻了十倍之多。 •浙江省中医院5患者感染艾滋病事故 河陕湖•西山北南东省沧省省镇州涟青安市源县岛中市城医心妇阳院医幼血区院保人透给健患民患院者医者产被院输妇确院过产感认期下事感液男件婴 2017年1月26 日下午，浙江省卫计委接到浙江省中医院报告  2017年1月19 日下午，城阳区卫计局接到城阳区人民医院 染体丙肝病毒 后死亡 ，因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程， 报告，医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒。现场调 2 0• 医1270师年16承8年月认21月抢日2救，4时该日用，院2过脑6名期科在药院陕区西神省经镇内安科县发医生院了进三行名血液 该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。经 查，认定这是一起因该院血液透析室违反院感操作规程导 透患2析0者1的7所年患使8者月用被4的日确0.，认9%王感氯女染化士丙钠在肝分生病别产毒至过。2程0此17中次年突感7发月染意和为外2医0，1院7涟年医源3务月市妇 查，此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在 致的严重医院感染事件。 人到幼员期保违。健规当院操发对作现王所此女致问士。题进后行，了科两室个人多员小立时即的对抢所救输，液没体有进挽行回王 医院外感染艾滋病病毒，浙江省中医院一名技术人员违反 了女更士换的，生并命对。患家者人进之行后了发持现续，的手严术密操观作察台，上确有认三未支发使生用过 “一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造 不的良地反塞应米及松病注情射变液化竟。然已过期 成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大 医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。 1、护理安全管理机构 2、护理安全不良事件报告系统 3、患者安全目标 4、护理安全管理质量评价体系 5、6 sigam观点分析 6、护理安全文化 7、病人安全管理模式 ——梁晓生 文化是长久的浸润和积累 文化是一种 “润物细无声”的潜移默化的过程 美国约翰霍普金斯医院名言 一个人的态度=观点 所有人的态度=文化 安全文化是以人为核心，在 “思变” 得基 础上，通过不断努力可以营造出来的安全 一次性 状态，是可以传承并发扬光大的。 塑料扣锁 报告文化 构 成 公平文化 要 素 弹性文化 学习文化 摒弃“苛责文化” ，营造积极氛围： 积极的医院安全文化重要标志 是“针对系统+非惩罚性环境” 安全文化措施