原位心脏移植患者术后监护-..ppt

心脏移植护理 山东大学齐鲁医院 心外ICU 刘 晔 背景 心脏移植是目前治疗终末期心脏病的唯一有效的治疗手段。 5年存活率已达65 %，10年存活率已超过50% 1967年 南非 世界第一例同种异体心脏移植手术 低潮时期 1981年 斯坦福大学医学院 CsA 心脏移植在全球范围内再次掀起高潮 我国心脏移植的现状 我国的心脏移植起步较晚 1978年上海首例移植成功，病人存活109天(死于继发感染)。这是亚洲第一例原位心脏移植. 此后停滞10余年 90年代初，我国的心脏移植才真正进入临床阶段 1992年3月北京安贞医院完成我国第2例心脏移植手术 92 93 94年哈尔滨医科大学相继完成共3例 香港大学于1992年完成该地区的首例心脏移植 台湾于1987年完成首例,后发展较快,成功率较高 哈医大心脏移植病人 1998年、1999年及2004年齐鲁医院独立完成心脏移植4例，其中死亡1例。 2004年 病例具有三大特点 1）年龄大（分别是60岁、61岁），是当时山东省接受心脏移植年龄最大的患者 2）均为缺血性心肌病患者 3）供心缺血时间长，接近5小时 手术适应症 心脏移植的病人，均是经过长期治疗无效，心脏病变无法逆转者 并非所有终末期心脏病术后都能取得良好疗效，严格选择病例是保证心脏移植手术成功的重要条件之一 因此，必须严格掌握心脏移植的适应症和禁忌症 适应症 各种原因造成的心脏功能严重不可逆损伤 左室功能极差（EF﹤0.2） 预计生存﹤1年者 临床常见的有 各类扩张性或缺血性终末期心肌病患者 冠心病心肌缺血难以控制的心力衰竭或冠状动脉条件极差，无法行CABG 频发恶性心律失常，对心内膜切除或置入式除颤器无效者 末期的心脏瓣膜病或全心功能受损，内外科治疗均无效者 手术禁忌症 相对禁忌症 年龄﹥65岁 应用血管扩张药物后，全肺阻力不降 中度慢性阻塞性肺疾患者 近期肺梗塞或肺梗死者 活动性消化道溃疡者 严重脑血管病或周围血管病 重度精神心理疾患者 绝对禁忌症 ABO血型不相容者 全身活动性感染，包括HIV抗体或丙肝抗体阳性者 恶性肿瘤者 肝、肾功能不可逆性减退者 糖尿病，伴有终末器官受损者 吸毒或酒精成瘾者 护 理 术前准备 隔离病房的准备 术后监护 转入ICU后的即时评估 呼吸道管理 循环系统的监护 预防感染 免疫抑制剂的应用及对排斥反应的观察 心理护理及健康教育 （一）术前准备 病人的思想准备 术前准备会议及医护人员的专业培训 完善术前准备 改善营养 强心、利尿、扩血管 改善肺功能 肝功能的准备 术前镇静及肠道准备 药物准备 CSA、甲强龙、FK506等 （二）隔离病房的准备 房间、物品、地面、墙壁 空气消毒 净化装置 空气细菌培养 （三）转入ICU后的即时评估和护理 记录患者入ICU的时间，评估神经系统,测量生命体征 评估呼吸状况 评估循环系统的功能 评估切口敷料是否清洁,引流管是否通畅,引流液的颜色 性质 量 评估尿管是否通畅,记录尿量，尿色 评估静脉通路,核对液体种类,并做好标记 漂浮导管各通路标记 完成监护记录 （四）呼吸道管理 术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提 心脏移植病人术后最好使用定容型呼吸机辅助呼吸，保持氧分压80～100mmHg 病人清醒，血液动力学稳定后，主张尽早拔除气管插管 加强拔管后的呼吸道管理，给予面罩湿化和氧动力药物雾化治疗，4－6小时一次 做好胸部体疗，进行深呼吸和有效咳嗽，维持Spo2﹥95%,防止肺不张 有效止痛，减轻咳痰障碍也是防止肺部并发症的重要措施之一 （五）循环功能监测 血液动力学监测 桡（股）动脉穿刺置管连续有创测压 Swan-Ganz导管监测各种血液动力学参数，作为调整有效循环血量及使用血管活性药物的依据。CVP维持在8-12mmHg,补液速度80-100ml/h 注意对循环状态的临床观察 记录每小时出入量，尿量﹥100毫升/h，保持出入量平衡 控制血压 血压升高(平均动脉压80mmHg),后负荷增加，增加心肌耗氧量，不利于供心的缺血再灌注损伤的恢复，极易引起永久性损害 适当应用血管扩张药，如硝普钠、硝酸甘油、凯时等，开始进食后可口服降压药，如卡托普利（开搏通）并逐步减少静脉用药剂量直至停用。 各种测压管在病情稳定后尽早拔除。 持续心电监护 12导联心电图每日描图一次，主要监测ST-T变化，了解心肌供血状态和监测心律失常的发生 术后第一周尤其注意心率变化。移植心脏由于无神经支配，心率的变化主要依赖体液调节，故在代谢需求变化时，心率改变迟缓