[精]慢性病社区规范化管理贾静源北京市海淀区疾病预防控制中心文档.pptVIP

* 随访的方式 门诊随访 家庭访视随访 电话随访 社区群体随访 * 分类管理 在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理,还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内容和频度。糖尿病患者的管理分类 ： 1.强化管理 2.常规管理 * 强化管理定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、糖化血红蛋白、体重等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案调整更及时的管理。 * 强化管理的对象 符合以下条件的患者，应该实行强化管理 已有早期并发症的病人； 自我管理能力差的病人； 血糖控制情况差的病人； 其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，1型糖尿病（包括LADA）； 治疗上有积极要求的病人； 相对年轻，病程短的病人。 * 常规管理定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分形而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围以内的管理。 * 常规管理的对象 强化管理以外的其他病人；以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。 * 　 常规管理 强化管理 了解病情 每年6次 每年12次 药物治疗 每年评估6次 每年评估12次 非药物治疗 每年6次 每年12次 健康教育 每年6次 每年12次 糖尿病分类管理 * 糖尿病患者常规管理定期