手助的腹腔镜脾切除 贲门周围血管离断术治疗肝硬变门静脉高压症.docVIP

朱江帆 陈 江 张华云 章 勇 上海复旦大学附属金山医院微创外科中心 [摘要] 目的 探讨手助的腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的方法。 方法 完成7例手助腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术。其中 血吸虫性肝硬变3例，肝炎后肝硬变、门静脉高压症4例；3例伴胆囊结石者先行腹腔镜胆囊切除。结果 2-5 h完成手术，术中出血少。患者术后恢复顺利。结论 手助腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术技术上是可行的。 [关键词] 腹腔镜术 脾切除术 断流术 手助的 食道静脉曲张出血是肝硬变门静脉高压症病人的主要死因。外科治疗的目的是采取各种措施阻止致命性的大出血。贲门周围血管阻断是治疗门静脉高压出血的手术方式之一。随着腹腔镜技术的逐步成熟，其应用范围日益广泛。不少作者尝试了腹腔镜血管阻断 （Devascularization）、不切除脾脏治疗食管静脉曲张破裂出血。但由于巨脾的存在，门静脉血流量未能减少，脾功能亢进不能得到缓解。手助的腹腔镜手术（hand-assisted laparoscopic surgery, HALS）是近年兴起的一种新型腹腔镜手术方式。HALS技术的出现使术者的手可以直接接触拟切除的脏器，控制出血，触摸常规腹腔镜手术时难以察觉的微小病变，协助进行牵引和显露，使高级腹腔镜手术难度大为降低。亦使腹腔镜巨脾切除成为可能。我们用美国Smith Nephew公司的HandPort系统进行了手助腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术的尝试，报告如下。 临床资料与方法 一、 临床资料 从2001年5月-2004年1月，共完成手助腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断 术7例，其中男性3例，女性4例。年龄28岁-60岁。其中血吸虫性肝硬变3例，肝炎后肝硬变、门静脉高压症4例；3例同时伴胆囊结石。均有食管静脉曲张破裂出血史，血象检查均提示脾功能亢进。术前肝功能Child分级：A级3例，B级4例。所有患者脾脏明显肿大，B超检查最大长径均15cm。最大1例查体脾下极已平脐。3例伴胆囊结石者先行腹腔镜胆囊切除术。 二、 手术技术 1.患者体位、套管及手助装置位置：患者取右侧300斜位，头高300。于脐下缘穿刺建立气腹。置入300腹腔镜，探查腹腔，了解脾脏大小、有无副脾及其它病变。于左侧腋前线、肋缘下置入12 mm套管，作为主操作套管，用于置入分离钳、双极电凝钳进行分离操作，以及置入内镜组织钉合器离断脾蒂血管。放出腹腔内气体，于右肋下做一6 cm长横切口。置入HandPort底座，充气后使之与腹壁紧密固定。术者于左手手套上涂上润滑剂，将袖套套在左臂上。用袖套固定环固定后，将袖套翻转，套在底座上（图1）。腹腔内充气，再次建立气腹。 2.操作步骤：脾周韧带的分离用双极电凝钳（美国Everest公司）或超声刀（美国强生公司产品）。Everest双极电凝钳在夹持组织电凝后，可以推动把手，从其头端伸出切割刀，将电凝后的组织切断。同时，还可用其进行分离、推拨。在脾周围韧带游离中几乎不需置放钛夹。使用十分方便。 在伸入腹腔的左手协助下，首先打开胃结肠韧带，向脾脏方向游离。分离脾结肠韧带，向后方打开脾后方的后腹膜。向上游离至脾膈韧带。从内侧游离胃脾韧带，将胃底与脾脏完全游离。遇较粗大血管时，游离、并置钛夹后剪断。显露脾门，用手指将脾门血管与胰尾分离。从左肋下12 mm套管中置入内镜组织钉合器（Endo GIA II，美国外科公司产品），安装60 mm白色血管用钉仓。夹闭脾蒂血管，击发后离断脾蒂（图2）。用钛夹夹闭脾蒂残端小出血点。准备一20cm×20cm塑料袋，用1－0肠线环绕袋口缝合一周。将其从12 mm套管中置入腹腔。在左手的帮助下将脾脏置入袋中。收紧袋口缝线，将标本从手助切口取出腹腔。标本过大时将其拖出之手助切口处，部分剪碎后逐块取出。 重新安装HandPort，建立气腹，检查有无出血及胃底、结肠损伤。冲洗腹腔，吸净腹腔渗血。脾切除后胃大弯侧已完成游离。经剑下穿刺孔置入吸引器管，将肝左外叶向上挑起，显露、打开肝胃韧带，自角切迹开始沿胃小弯向上游离。将胃向上翻起，游离胃后组织。将胃左血管游离，置双重钛夹后离断。进一步游离食管周围至下端7cm。离断食管两侧迷走神经及周围血管。 经左肋下穿刺孔置入一根橡皮引流管，在左手引导下放入左膈下。逐层缝合手助切口，皮内缝合法关闭切口。用创可贴粘闭两穿刺孔。 （二）腹腔镜胆囊切除+手助腹腔镜脾切除术、贲门周围血管离断术 患者先置于头高左侧斜位。术者站立于患者左侧，先行腹腔镜胆囊切除。右肋下穿刺孔位置与右腋前线穿刺孔平行，其间隔约6cm。行脾切除时将此2切口相连切开，作为放置手助装置的切口（图3）