电视腹腔镜在肝胆胰脾外科中的应用.docVIP

电视腹腔镜在肝胆胰脾外科中的应用 广西医科大学微创外科中心 卢榜裕 蔡小勇 陆文奇 黄 飞 黄玉娥 覃 晓 刘祖军 江文枢 电视腹腔镜经历10多年的努力，现已广泛应用于多个学科，多个领域，有些已成为公认的治疗相应疾病的金标准(Golden standing)有些仍在临床中不断探索，逐步成熟。电视腹腔镜在肝、胆、胰、脾外科中的应用，就是这种探索中的一部分。我们中心成立近两年来，在这方面进行了一些实践，现将我们的一些体会汇报于下。 为什么电视腹腔镜在肝胆胰脾许多疾病应用上进展缓慢？这主要与这些器官的一些特殊的解剖、生理、病理特点有关。肝胆胰脾有别于腹腔内其他器化器官主要有几个方面：(一)、这些器官除了胆道外均为实质性器官，质地脆而易碎，术中如不慎将这些器官损伤，或者对这些器官进行部分切除，伤口缝合时容易拉裂导致出血；导致出血(二)、这些器官血运供应丰富，特别是肝脏，两套循环系统(门脉、肝动脉)一旦损伤这些血管往往止血不易；(三)、这些器官功能复杂，对机体代谢、免疫等作用不可缺少，无可替代；(四)、这些器官发病常见，须外科干预的情况多，但由于其特殊的生理、病理特点，手术后容易出现一些并发症、常常处理棘手。 另外也与目前腔镜设备、器械的局限性有关。如腔镜手术不能用手直接触摸，目前又缺乏腔镜配套的高质量的B超系统辅助，对一些深在的病灶无法感知，易致病灶残留。腔镜手术至今仍缺乏理想的切割，止血器械，特别是肝脏。肝叶、段切除后止血不易。腔镜因水雾，烟幕庶挡造成术野模糊亦增加肝胆胰脾手术的难度。当然术者手术技巧、临床经验、应变能力也是肝胆胰脾手术开展好坏的必要条件。 虽然如此，目前国内外同道，通过自己的不懈努力，在利用腔镜肝胆胰脾外科的诊断和治疗方面仍然做出了许多可喜的成绩。 (一)肝脏：主要应用于肝脏病灶的活检，诊断一些特殊结节，判断一些可疑的肝外伤。另外对肝囊肿切除，开窗引流，一些寄生虫病的治疗，对肝脏肿瘤酒精注射，装泵化疗，对一些边缘性肿瘤，包括原发性肝癌进行肿瘤切除，及左肝叶，左肝外叶切除亦有一些报道。也有人成功应用电视腹腔镜修补外伤性肝破裂。在一些基础研究方面也做了大量工作，如：CO2气腹在肝切术后发生气栓及全身血液动力学影响的研究，电视腹腔镜肝切术后对患者机体免疫力的影响的研究，CO2气腹对肝癌细胞凋亡、增殖、转移和复发的影响的研究等。 目前腔镜在肝脏外科的应用的主要问题是：1.肝脏断面的出血止血；2.肝切术后胆漏；3.深部肿瘤的发现和切除；4.肿瘤的残留及种植；5.上述基础研究尚未获得一致意见的问题。 胆道：对胆囊良性疾病进行LC，已被公认为金标准，全国至2003年底止，行电视腔腔镜胆囊切除者估计已超50万 例，近年也有一些作者报告使用电视腹腔镜，治疗早期胆囊癌获得良好结果者。腹腔镜肝外胆管切开取石T管引流。成功报道的例子越来越多，不但有逐步取代开腹胆管切开取石的趋势而且内镜十二指肠乳头切开取石的影响也在逐步减少。单纯性左肝外叶胆管结石行左肝外叶切除。左肝叶结石，并胆总管结石，行左肝外叶切，胆总管切开取石，T管引流，也相继有成功报道。胆总管囊肿切除、胆肠吻合，胆总管下端早期癌切除也有作者报告。 电视腹腔镜在胆道外科应用，目前主要问题是：1.胆囊癌及有上腹手术史的胆囊良性病可否行电视腹腔镜手术？2.肝内胆管结石合并有胆道梗阻，胆道积脓可否行电视腹腔镜手术治疗？3.如何防治腔镜术后胆漏？4.腔镜术后残余结石及复发结石的治疗；5.胆管癌的根治问题；6.胆道重建的方法和技巧问题等。 三、胰腺外科应用于：1.胰岛细胞瘤的剔除; 2.胰腺囊肿的内外引流；3.急性胰腺炎的治疗；4.胰体、尾部部分胰腺切除治疗慢性胰腺炎；5.对胰腺癌的评价、分期；6.胰头癌的姑息手术；7. 胰十二指肠切除治疗慢性胰腺炎、胰头癌、乏特氏壶腹癌，国外已报道10例，国内也有成功报道。 腔镜在胰腺外科应用，存在的主要问题是：1.腔镜下胰腺手术操作技巧，特别是胰腺的解剖、游离、显露、胰腺切断后创面的缝合，胰肠通道的重建等；2.腔镜术后胰漏的防治；3.对胰腺恶性肿瘤的根治效果；4.对重症胰腺炎治疗的效果评价等。 四、脾脏：1.腔镜切脾治疗地中海贫血，损伤小，恢复快已为同行所公认。2.脾切治疗血小板减少症，如血小板减少性紫瘢等效果肯定。3.腔镜脾切治疗脾脏恶性肿瘤，活检，肿瘤分期评价等认为也是可行的。4.腔镜脾切，门奇断流术，由于风险较大，许多学素认为应当慎行，多主张手辅助完成手术，到目前止国外最大棕腔镜脾切病例报告为：美国肯塔基大学Adrian Park等人报告的340例腔镜肝切手术。其中血小板减少症205例，贫血53例，恶性肿瘤53例，其他情况29例。 腔镜在脾脏外科应用，目前主要问题：1.术中术后出血，特别是脾亢，合并门脉高压者侧支循环丰富，出血凶猛，常因脾门血