[基础医学]营养支持.pptVIP

邢台医专第二附属医院ICU 姚长浩 营养支持概念的发展 ICU治疗的关键？ 灌注与氧合 ICU治疗的目的？ 维持与改善新陈代谢 营养支持的意义？ 调理代谢的底物以及部分代谢过程 调节免疫功能 实现功能支持发展，“药理学营养” 危重患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 应激时代谢紊乱，体重丢失平均0.5～1.0kg/d 延迟的营养支持难以为后期的营养治疗所纠正，营养摄人不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关 直接影响影响预后 危重患者营养支持原则 对危重症患者来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。 此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施 应激性高糖血症，普遍存在 任何形式的营养支持均应配合应用胰岛素控制血糖。 严格控制血糖水平[≤（6 .1～8.3） mmol/L]可明显改善重症患者的预后，使机械通气时间、住ICU时间、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率及病死率明显下降。 推荐意见1：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（推荐级别：B级） 推荐意见3：重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力（E级） 营养支持途径与选择原则 根据营养素补充途径，临床营养支持分为通过外周或中心静脉途径的肠外营养支持（parenteral nutrition, PN）和通过喂养管经胃肠道途径的肠内营养支持（enteral nutrition,EN）两种方法 营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的EN PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN患者感染的风险要比接受PN者低 早期EN可降低感染性并发症的发生率，缩短住院时间 80%的外科重症患者可以耐受完全肠内营养（TEN），另外10％可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10％无法耐受EN，仅可选择TPN 重症患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，仅有50％左右接受EN的重症患者可达到目标喂养量（25kcal·kg-1·d-1） 合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症患者，如不给予有效的PN治疗，死亡危险将升高3倍 总之，经胃肠道途径供给营养应是重症患者首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与PN相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较完全肠外营养支持（TPN）更具有优势 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持（推荐级别：B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（推荐级别：C级） 能量需求的测定 计算基础能量消耗（BEE)的公式： 男性：BEE=665+(13.7×W)+(5×H)+(6.8×A)(kcal/d) 女性：BEE=665+(9.6×W)+(1.7×H)+(4.7×A)(kcal/d) 计算静息能量消耗（REE)的公式： REE=BEE×应激指数×活动因子 多数ICU患者的应激指数为1.0-1.3，全身感染或者严重烧伤为1.0-1.7，发热时体温每升高1^C,能量消耗增加5%-10% 通常REE=25kcal·kg-1·d-1 (肥胖者-20%,营养不良+20%） 对于多数的ICU患者，适宜的能量供应为2000kcal/d 各营养底物的能量供应 蛋白质：1g=4kcal 碳水化合物：1g=4kcal 脂肪：1g=9kcal 危重患者能量补充原则 合并全身感染的患者，能量消耗（REE/MEE）第1周为25 kcal·kg-1·d-1，第2周可增加至40 kcal·kg-1·d-1 创伤患者第1周为30 kcal·kg-1·d-1，某些患者第2周可高达55kcal·kg-1·d-1。 大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍 However ... 这并非是急性应激状态的重症患者的能量供给目标 不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的 危重患者能量补充原则 应激早期，合并有全身炎症反