腹腔镜手术的麻醉一.pptVIP

* * 腹腔镜的应用起于70年代初期，用于多种妇产科疾病的诊断和治疗。在80年代末期，这种内镜发展被外科应用于胆囊切除术。自从第一例腹腔镜胆囊切除术开展以来，它已被广泛地应用于临床。与开腹手术相比，腹腔镜很快显示出多种优势，并具有较好地维持内环境稳定的特点。外科医生高昂的热情使腹腔镜被尝试应用于其它外科操作中，不仅仅是胃肠道手术（结肠，胃，脾，肝脏手术），而且也应用于妇产科（子宫切除术）和泌尿外科（肾切除术 年轻，健康的妇女是妇产科腹腔镜手术中最大的人群，在腹腔镜操作中轻微或中等的呼吸心血管改变是不被重视的。例如，系统应用二氧化碳探测仪以前，通常出现的高碳酸血症未能发现，但大多数年轻患者可以很好的耐受。 * * 因为腹腔镜手术术后的多种优点，腹腔镜具有被患者易于接受的趋势。 * * 腹内压增高，18mmHg时，可促使腹内脏器和下腔V的血回心，增加前负荷; 20mmHg时，则阻碍血液回流，使前负荷降低 * * 嵌?：qiàn?CO2易吸收溶解， PaCO2逐渐上升。因腹内压增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少，阻止了CO2进一步吸收。 * * 正常：相差3-6mmHg，即PETCO2PaCO2，生理死腔的稀释作用 肺泡弥散功能障碍：不影响差值。 气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHg 有异常情况时应监测ABG。 * * 吸气平台压又称暂停压(pause pressure)，是吸气后屏气时的压力。 CO2人工气腹腹内压一般维持10-15mmHg 如屏气时间足够长(占呼吸周期的10%或以上)，平台压可反映吸气时肺泡压，正常值5～13 cmH2O。机械通气期间应努力保持平台压30～35 cmH2O, 若高于此值，气压伤的发生率即显著增加。近年认为：监测平台压比气道峰压更能反映气压伤的危险性，因为气道峰压主要作用于气道，而平台压才真正反映肺泡内的最大压力。过高的平台压和过长的吸气时间也增加肺内血循环的负荷。 PV环代表压力与容量的关系，反映了顺应性，横轴压力，纵轴潮气量，环右移下压代表顺应性下降 人工气腹期间持续监测呼吸顺应性和压力－容量环的形态，有助于早期发现呼吸系统并发症 。 如发现Paw异常升高，应排除支气管痉挛、气胸、气管导管误入支气管、肌松程度改变和气胸等并发症。必要时停止手术或转为开腹手术。 * * 最近的研究表明，无论患者处于头低位或是头高位，在行气腹充气时心输出量都将减少（10-30%），心输出量的减少与IAP的增加成比例 * * 麻醉前没有心律失常的， * * 硬膜外麻醉则要求麻醉平面很宽，对循环影响大，手术刺激牵拉反射病人不适，常需辅用强效麻醉性镇痛剂，将带来呕吐、误吸的危险，加上气腹所致的生理改变不易纠正和控制，这些均是硬膜外麻醉难以解决的问题，不宜推荐采用。 * * 全身麻醉，采用气管插管、肌松剂、施行控制呼吸，利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作，是最适宜的麻醉方法。 * * 腹腔镜手术麻醉的相关问题 腹腔镜手术概述 CO2气腹对呼吸的影响 CO2气腹对循环的影响 腹腔镜手术的麻醉管理 腹腔镜手术的并发症 概述 1970s：妇科腹腔镜 手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及绝育术等 适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人 * 微创手术日益成为趋势 减少创伤、减轻术后疼痛 缩短病人住院日 节俭医疗资源和费用 尽快恢复病人的日常生活 * 气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症 * 处理 肺泡通气量↑↑ 腹腔内压力(IAP) ↑ 腹压↑ 胸肺顺应性↓，肺泡通气量↓ CO2本身的影响 CO2通过腹膜的快速吸收 CO2气胸、气肿或气栓 病理生理变化→ PaCO2升高 开始气腹时 腹内压小于10mmHg：CO2吸收量与腹内压成正比 大于10mmHg：CO2吸收量不再增加而呈平台 手术结束时 腹腔降压：残留CO2吸收加快，组织储留的二氧化碳释放入血 术后短期内PaCO2仍会偏高 加强术后呼吸功能监测 * 监测指标： 呼气末CO2分压(PETCO2) 、动脉CO2分压（ PaCO2 ） 脉搏氧饱和度(SpO2) PaCO2－PETCO2差值(Δa-ETCO2) 正常3-5mmHg： 术前肺功能正常者(ASAⅠ-Ⅱ) ：PaCO2和PETCO2一致； 术前肺功能异常者(COPD、ASAⅢ-Ⅳ ) ：PaCO2?PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2 PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标 及时监测有创的PaCO2(血气分析) * 病理生理变化→通气功能改变 临床研究证实无心肺