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食品生产加工企业委托加工 卫生许可证申请书 许可项目类别： 单位名称（盖章）： 单位地址： 深圳市 区 街道 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 座机 手机 传 真： 电子邮件： 申请日期： 深圳市质量技术监督局 填写说明 1．请在填写前一定认真阅读填写说明，严格按照要求填写。 2．填写要实事求是，不得弄虚作假。 3．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。 4．单位名称应与工商行政管理部门核准名称或营业执照名称或组织机构代码证名称相一致。 5．单位经济性质指:国有、集体、私营、股份制、三资、个体。 6．工程项目类别填：新建、改建、扩建。 7．委托加工规模和生产能力指：年生产能力，单位为：吨/年、升/年、桶/年等。 8．申请书封面须加盖单位公章，单位公章应与营业执照或组织机构代码证名称相一致。 9．所附资料统一使用A4纸打印装订（外单位提供的资料除外，A4：21厘米X 29.7厘米）。 10．许可项目的类别、品种的填写请按照“许可项目类别及品种”表中规定填写。 11．本表一式一份。 单位基本情况 单位名称 项目名称 法定代表人 或业主 单位 负责人 经济 性质 质量负责人 座机： 手机： 委托加工 规模 申请许可项目 类别 品种 受委托方基本情况 单位名称 单位地址 生产地址 卫生许可证号 有效期限 生产许可证号 有效期限 生产能力 卫生等级 许可范围 类别 品种 申报材料 营业执照、企业名称核准通知书或者事业单位法人证书之一 （复印件1份，验原件） （ 页） 2．申请单位经办人授权委托书（原件1份）和经办人身份证 （复印件1份，验原件） （ 页） 3．仓库平面图（复印件1份，验原件） （ 页） 4．仓库外环境总体布局图（25米范围内）（复印件1份，验原件） （ 页） 5．食品生产加工企业从业人员基本情况登记表 （复印件1份，包括员工体检合格证和培训证明） （ 页） 6．产品标签（送审稿，复印件1份，验原件） 7．产品说明书（送审稿，复印件1份，验原件 8．产品质量标准（送审稿，复印件1份，验原件） （ 页） 9．食品卫生质量保证体系情况（包括库房管理、有毒有害物控制、防鼠防虫等制度）（复印件1份，验原件） （ 页） 10．委托生产加工合同（复印件1份，验原件） （ 页） 11．受委托方出具的现有生产场地和条件承担委托加工产品的能力说明（原件1份） （ 页） 12．受委托方卫生许可证（复印1份）复印1份）和营业执照（复印件1份） 13．受委托方所在地卫生监管机关出具的意见（包括卫生等级、卫生许可行为监督检查情况、生产能力等）（原件1份） （ 页） 14．经的检验机构出具的产品检验合格报告6个月（复印件1份，验原件）及产品照片、产品样品（含包装） 15．其它资料： （ 页） 备注：1、委托生产加工合同的内容应包括产品质量控制要求、产品名称和数量、委托生产有效期等条款。 2、委托生产加工的食品，其产品最小销售包装、标签和说明书上应当分别标明委托方、受委托方的企业名称、生产地址和卫生许可证号；委托生产加工列入食品生产许可证发证目录范围内的食品，其产品最小销售包装、标签和说明书上还必须同时标明受委托方的生产许可证标记和编号。 申报单位仓库周围无污染和其它有害场所的声明： 郑重声明：我单位仓库周围25米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所；25米范围外也不存在可能污染食品的扩散性污染源和其它有害场所。 经办人：