黄体支持和孕激素补充共识教学教材演示幻灯片.pptx

黄体支持与孕激素补充共识生殖与避孕Reproduction＆ Contraception第35卷第1期Vo1．35，No．12015年1月Jan．2015专家及机构孙赞 刘平 叶虹 伍琼芳 刘欣燕 杨慧霞 李蓉 乔杰中华医学会生殖医学分会，中华医学会围产医学分会，中华医学会计划生育学分会 上海交通大学医学院仁济医院(孙赞)；北京大学第三医院(刘平，李蓉，乔杰)；重庆妇幼保健院(叶虹)；江西省妇幼保健院(伍琼芳)；北京协和医院(刘欣燕)；北京大学第一医院妇产儿童医院(杨慧霞)内容黄体支持及补充适应症包括辅助生殖(ART)助孕后、复发性流产、先兆流产及先兆早产等 。黄体支持药物包括：黄体酮类、hCG、雌激素及GnRH—a。常用给药途径包括肌肉注射、经阴道及口服给药等。目的 对ART中黄体支持的用药选择、孕激素治疗在先兆流产、复发性流产及早产预防中的应用达成部分专家共识，以指导规范的临床应用。黄体的概念黄体是排卵后卵泡形成的富有血管的暂时性内分泌腺体，是甾体激素的主要来源。排卵后残留的卵泡壁塌陷，卵泡基底膜完整性丧失，组织重塑，卵泡膜血管侵入颗粒细胞层，新生血管大量形成，最终分化成充满毛细血管网的黄体组织。黄体由类固醇生成细胞(颗粒黄体细胞、膜黄体细胞)及成纤维细胞、免疫细胞、血管内皮细胞等非类固醇生成细胞组成。正常黄体生理黄体主要功能是合成甾体激素，黄体实质内的黄体细胞主要合成孕激素；膜黄体细胞位于黄体外周并随血管内折，主要合成雄激素，经黄体颗粒细胞芳香化作用后，形成雌激素。孕激素① 孕激素 在LH峰发生之前，由于颗粒细胞缺乏类固醇合成急性调节蛋白(StAR)，无法将胆固醇从线粒体膜外转移至膜内，因此在早卵泡期不合成孕激素；当LH排卵峰发生时，排卵前卵泡的颗粒细胞黄素化，StAR表达增加，胆固醇侧链裂解酶、17 a一羟化酶等激活，使胆固醇转化为孕酮，开始分泌少量孕酮。 排卵后，由于血管侵入颗粒细胞层，黄体毛细血管网形成，黄体颗粒细胞内胆固醇增加，因此孕激素大量合成并得以释放到血液循环中。孕激素孕激素是妊娠建立和维持必不可少的甾体激素，可负反馈调节下丘脑．垂体一卵巢轴，抑制卵泡生成素FSH和 LH的分泌，使妊娠期间无排卵发生。孕激素与子宫内膜孕激素受体结合，使增生期内膜向分泌期转化，为受精卵着床和发育做准备；诱导内膜问质细胞增生、分化，促进子宫内膜蜕膜化。妊娠过程中孕激素可通过与Ca2+结合，提高子宫平滑肌兴奋阈值，抑制子宫收缩从而维持妊娠。除了内分泌效应外，孕激素还具有免疫效应，可直接参与调解母一胎界面微环境，促进母一胎耐受。孕激素是维持早期妊娠唯一必需的激素。正常黄体中期血浆孕酮浓度≥15(6-30) ng ／mL；10 ng／mL提示黄体功能不全；≤5 ng／mL提示无排卵。黄体功能不全黄体功能不全是1949年由Jones提出，指排卵后黄体发育不良，分泌孕酮不足或黄体过早退化，致使子宫内膜分泌反应性降低；临床以内膜发育与胚胎发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。其病因至今尚不完全清楚。黄体功能不全 对于黄体功能不全的临床诊断目前尚无统一、准确的诊断标准。临床比较常用的判定方法有：基础体温(BBT)测定、子宫内膜活检以及黄体中期孕酮水平的测定。排卵后的第5日、第7曰、第9日统一时间测定孕酮水平，其平均值15 ng/ml为黄体功能不全。 促排卵周期黄体期均需黄体支持！在自然月经周期，育龄期女性黄体功能不全发病率为3％～1O％；在超促排卵周期，由于多个黄体同时发育，合成并分泌超生理量的雌、孕激素，负反 馈抑制下丘脑一垂体轴，抑制LH分泌，从而引起黄体功能不全，其发生率几乎100％。 黄体支持与孕激素补充的适应证① 应用超促排卵方案行体外受精／卵泡质内单精子注射一胚胎移植(IVF／ICSI—ET)等助孕治疗，ET后存在一定程度的内源性黄体功能不足；② 自然周期排卵后实施冻融胚胎移植(FET)时，部分妇女存在自身黄体功能不全的可能；③ 促排卵周期实施FET时，存在潜在的内源性黄体功能不足；④ 雌、孕激素药物替代周期(人工周期)FET，完全使用外源性雌、孕激素药物替代黄体功能；⑤ 既往有复发性流产病史；⑥ 先兆流产；⑦ 先兆早产。禁忌证① 存在或疑似发生动、静脉血栓的患者，有静脉炎、脑中风等既往病史患者应慎用② 乳腺恶性肿瘤或生殖器激素依赖性肿瘤有明确孕激素治疗禁忌证患者；③ 黄体酮过敏者。黄体支持常用药物目前黄体支持药物包括：黄体酮类、hCG、雌激素及GnRH-a。黄体酮类黄体酮(孕酮)是由卵巢黄体和胎盘分泌的天然孕激素；孕激素类药物分为天然孕激素和合成孕激素。合成孕激素多为孕酮或睾酮衍生物，具有雄激素样作用，可能增加子代出生缺陷风险。黄体酮是黄体支持最重要的激素类药物。常用给药途径有肌肉注射、经阴道及口服，不同给药途径